Antoine Jeancourt-Galignani, Président du conseil d'administration de Gecina, et membre du Conseil d'Administration de l'Institut Turgot, a été Président des AGF de 1994 à juillet 2001. Il a bien voulu, en termes simples, faire profiter de son expérience d'assureur les participants au colloque organisé par l'Institut Turgot à l’Assemblée nationale. On pouvait déjà voir et écouter en ligne son intervention, et voici qu'on peut la lire.
L’éclairage de l’assureur peut être intéressant, puisque sa fonction est de couvrir des risques dont la fréquence et la
gravité varie selon les individus, selon les groupes , et selon les âges. Or, pour la maladie comme pour d’autres risques, un bon système d’assurance doit remplir un certain nombre de conditions.
Tout d’abord une bonne couverture des risques, et surtout des risques les plus lourds. Ensuite, un bon ajustement entre les cotisations, les primes d’assurances et la charge de ces risques. Enfin, un bon système d’assurance stimule la prévention.
Un bonne couverture des risques se traduit évidemment par un bon niveau de prestations, mais également par la rémunération correcte des professionnels qui concourent à la correction de ces risques, qu’il s’agisse de professionnels individuels ou d’industries qui produisent un effort de recherche.
Un bon système doit aussi effectuer un bon ajustement entre les différentes variables financières, c’est-à-dire assurer la meilleure couverture possible au meilleur coût. Résoudre une telle équation nécessite, ce qui est quelquefois oublié, d’avoir beaucoup d’assurés, puisqu’une bonne assurance se déploie toujours dans la loi des grands nombres. Il faut aussi que les patients soient responsabilisés, c’est tout à fait indispensable. Une caractéristique importante est aussi la correction rapide et la moins douloureuse possible des déficits, des déséquilibres, en ajustant les éléments du contrat.
Enfin, le bon système d’assurance est celui qui stimule la prévention, ce qui a un véritable sens en matière de santé. Certaines conduites de vie sont plus favorables à une bonne santé, moins créatrices de risques et de charges, que d’autres. Certaines obligations d’examens périodiques par exemple permettent d’augmenter la probabilité d’être en bonne santé.
Voilà les quelques grandes contraintes auxquelles doit satisfaire un bon assureur.
Le régime actuel, c’est très clair, même s’il s’en inspirait à l’origine, ne répond pas à ces exigences. Les assurés ne sont pas responsabilisés, ils ne sont pas incités à rechercher la meilleure prestation au meilleur coût. Le déficit est donc permanent, sa correction est lente et très douloureuse, et l’on reporte cette dette gigantesque sur la génération suivante. De plus, le système actuel comporte très peu d’éléments qui stimulent la prévention.
Il faut donc rechercher un autre système qui répondrait à ces quelques grandes caractéristiques.
L’assurance obligatoire est impérative, au moins pour les risques les plus lourds, pour éviter l’anti-sélection qui dans l’ensemble des domaines de l’assurance, se retourne contre ceux qui la pratiquent. Les gens pensent être en bonne santé un jour, et ne le sont plus le lendemain, suite à un accident ou autre chose.
La concurrence entre assureurs, entre filières de soin, entre établissements hospitaliers, entre différents types de prestataires, et la responsabilisation des consommateurs de santé, c'est-à-dire des patients, doivent être intégrées. On aboutit alors à des systèmes proches de ceux évoqués par les Professeurs Jean-Luc Migué et Henri Lepage.
Les paramètres du système d’assurance obligatoire, pour les risques lourds, pourraient être fixés par l’autorité politique, ou du moins un consensus politique, mais ce système aurait l’avantage d’être financé et géré, non plus par un monopole comme aujourd’hui, mais par divers types d’intervenants en concurrence.
J’aimerais insister sur ce point. Même pour cette assurance obligatoire des risques lourds, on peut concevoir une certaine concurrence entre les caisses existantes (elles sont difficilement supprimables) et d’autres intervenants, à caractère mutualiste ou commercial.
L’assurance obligatoire concernant les risques lourds pourrait être négociée individuellement, mais il est probable que dans la plupart des cas, les négociations seront collectives, ce qui est aussi une réponse à la critique récurrente de l’écrémage.
En réalité, concernant l’assurance complémentaire, prise en charge par des mutuelles en concurrence, la grande majorité des Français est couverte à travers des groupes d’entreprises, ou de professions indépendantes, ce qui évite le risque finalement un peu trop théorique de l’écrémage. En effet, tout système d’assurance est poussé, pour des raisons de bonne gestion (la loi des grands nombres), de meilleur calcul de risques et de charges, à attirer le plus grand nombre possible d’assurés. L’idée d’écrémage ne doit donc pas être surestimée.
Quant aux risques légers, ils ne seraient pas couverts par l’assurance obligatoire, mais resteraient à la charge de l’individu. Ainsi, le champ de l’assurance obligatoire est borné, ce qui est un point crucial, car le problème récurrent est de définir où s’arrête le petit risque. Le corps médical est traditionnellement très hostile à l’établissement d’une distinction entre petit et grand risque, alors qu’en réalité cela se pratique au quotidien, avec les déremboursements qui avancent masqués.
C’est ici que l’idée des Professeurs Jean-Louis Migué et Henri Lepage, d’une franchise définie en pouvoir d’achat (aux alentours de 2000 euros) est intéressante, car elle signifie qu’il n’y a pas fondamentalement de petits risques, mais qu’au-delà d’une certaine dépense, les patients rentreraient dans un système d’assurance obligatoire. L’idée est certainement plus claire que le système de déremboursements pratiqué à l’Assemblée nationale et dans lequel on s’avance actuellement.
Cette franchise peut tout à fait être financée par des comptes d'épargne-santé. Pour aller plus loin, la franchise pourrait, elle aussi, être couverte par des assurances facultatives, en concurrence entre elles. Un montant minimum ne serait jamais remboursé, mais une telle assurance aurait l’avantage d’avoir des mécanismes de correction très rapides, et serait donc très efficace. En effet, l’information selon laquelle les patients auraient trop recours à cette assurance se traduirait par une modification des tarifs, et il est possible d’imaginer un système de bonus - malus, non pas en fonction des risques réels, mais selon le passage d’examens de précaution auxquels se soumettrait le patient, ou bien selon un certain nombre de comportements à risques. Il ne serait pas choquant, par exemple, que les fumeurs paient une surprime.
Bien entendu, même pour une franchise de 2000 euros, certaines personnes bénéficieraient d’une aide, soit par versements sur le compte épargne-santé, soit par financement direct des soins.
Le point de vue relativement technique de l’assureur vient donc conforter le système préconisé par l’Institut Turgot. Le résultat serait certes un dispositif complexe, parce qu’il mêlerait une assurance obligatoire, la concurrence des filières et l’assurance facultative. Mais cette complexité serait elle-même un avantage, puisqu’elle permettrait de faire éclater le point le plus noir et le plus extraordinaire du système français actuel, la centralisation du système.
En effet, aujourd’hui, toute décision majeure remonte au ministre. Le ministre désigne quel médicament est remboursé, lequel ne l’est pas, il planifie les tarifs du personnel médical, du médecin au brancardier, en passant par l’ambulancier qui emmène les patients d’une ville à l’autre. Toutes ces planifications font l’objet de négociations au niveau le plus élevé et dans cet affrontement entre le monde politique et les organisations professionnelles, les gagnants sont toujours les professionnels.
La raison est simple : ces derniers sont très stables, leurs représentants sont permanents alors que le ministre change, et vient toujours le moment où les professionnels savent profiter d’une certaine conjoncture. Dans un système comme celui-là, le déficit ne peut donc être résorbé que par la hausse des prélèvements obligatoires et, ce que nous connaissons en ce moment, la montée d’une dette absolument gigantesque.
Il faudra bien une réaction.
