Le lundi 19 juin 2006 à 18 h 30, dans les locaux de l'Institut Turgot, 35 avenue Mac Mahon l'Institut Turgot, en collaboration avec l'Institut Euro 92, a organisé un débat avec le Docteur Guy-André Pelouze.
Le Docteur Pelouze exerce la chirurgie thoracique et cardiovasculaire à l'hôpital Saint Jean de Perpignan. Son avantage ici est d'avoir exercé dans plusieurs pays, dont il pu observer de l'intérieur l'organisation des systèmes de soins. Il en a tiré une riche réflexion, dont il avait déjà commencé à faire part sur son blog.
Cette réunion après les Conférences de Marianne Binst et du Docteur Patrice Planté, s'organise dans le prolongement de l'étude du Professeur Migué sur la Santé, afin de poursuivre la recherche des solutions susceptibles d'améliorer notre système d'assurance et de soins.
Le Dr Pelouze a d'abord rappelé les confusions entretenues par l'association abusive du monopole de l'assurance-maladie avec le système de soins qui dépend désormais : pourquoi cet usage perverti du mot santé lorsque c'est de maladie qu'il s'agit ? La notion de "maladie" dépend d'ailleurs de la notion de "santé", voire de "capital-santé" que l'on entretient et qu'on gère, et donc qu'on peut aussi user ou même dissiper.
Ce capital-santé, on en est responsable parce qu'on en est naturellement propriétaire. Il y a des conduites à risque, sexuelles, addictives au sens large ou bien alimentaires voire sportives qui sont susceptibles d´entamer mon capital santé et de me précipiter dans le déséquilibre, la maladie ou l'accident. Les autres aussi peuvent menacer ce capital-santé : d'où la notion de santé publique, garantie que l´État prétend apporter que l'action de certains ne portera pas atteinte à l´intégrité du capital-santé d'autres membres de la société.
Pour pallier l'état de maladie, nos sociétés post-industrielles ont progressivement porté l´allopathie au sommet du soin par l´usage universel du médicament. Dans cette conception, qui est en train d'atteindre ses limites, la maladie est un risque assurable, pour lequel existent des traitements plus ou moins onéreux en fonction de la gravité de la maladie. Médecine, pharmacie, hôpital, assurance sont les emblèmes actuels de ces usages et pratiques liés à la maladie.
Le "système de santé", expression dont on abuse, n´existe donc pas. Il y a un système de soins, qui traite des malades, et dont les moyens s'organisent autour de l´industrie des biens médicaux, aujourd'hui lié à un système d'assurances. Ceux qui les confondent ne cherchent-ils pas soit à retirer à l'individu la responsabilité de son capital-santé ou de faire croire qu'ils seraient indispensables à son entretien ?
dès que Big Brother s'occupe des retraités, il diminue la qualité de vie dans les maisons de retraite
Qui sait dans quelle mesure les "soins" contribuent à la santé ? Il n'y a pas d'information sur ce point. La santé concerne un système biologique, et l'analogie avec un système mécanique est pauvre. Et cette contribution peut être négative : par exemple dès que Big Brother s'occupe des retraités, il diminue la qualité de vie dans les maisons de retraite. C'est un aspect de l'exception française que la quantité astronomique de médicaments, y compris les psychotropes, qu'on donne aux personnes âgées dans les maisons de retraite. Le système actuel comporte une part de iatrogénie et de dépenses inutiles qui dépasse le tiers des dépenses.
Le système de soins tel qu'il est comprend des "assureurs", des médecins, des entreprises, etc.
Du fait que l'assureur est monopolistique, et que l'assurance-maladie tous risques est obligatoire, le système de soins fonctionne à vau-l'eau - et sur le seul paradigme allopathique.
Aujourd'hui, pour tout problème, il y a une "réponse" médicamenteuse.
Alors qu'on a vécu des milliers d'années sans médicaments ! Ce monopole nuit au développement des alternatives comme la médecine chinoise, qui a l'air de bien fonctionner mais qu'on n'a jamais pris la peine de comparer à la nôtre.
Le médicament allopathique a aujourd'hui tellement d'effets secondaires auparavant inconnus qu'il va y avoir des changements très importants dans l'avenir. L'industrie pharmaceutique y est déjà préparée : elle pense au Tissue Engineering, au clonage, aux molécules qui vont intervenir dans les processus physiologiques à la place des produits chimiques qui cherchent à faire cesser un symptôme.
le système de soins est une sorte de sanctuaire où l'on ne peut pas entrer parce qu'il y a de toutes parts des barrières infranchissables
Premier point, ce système de soins est le siège d'une iatrogénie majeure, qu'on a fortement sous-estimée. C'est exactement comme si, dans l'aviation civile, on n'avait jamais tenu compte des avions qui tombent. Imaginez un black-out total, de type soviétique, sur les accidents d'avion : on n'aurait jamais progressé.
On est dans le même schéma du point de vue du système de soins : parce que le système de soins est une sorte de sanctuaire dans lequel on ne peut pas entrer parce qu'il y a de toutes parts des barrières infranchissables : l'Etat, les tutelles, les syndicats, les médecins, et là rien n'est franchissable. Donc on n'a pas accès à l'information sur le fonctionnement intérieur du système.
Le deuxième point c'est l'inefficience, en termes d'entreprise, des acteurs. Que veut-on dire par là ? Aujourd'hui, les acteurs du système de soins ne fonctionnent pas comme des entreprises de production, et sont donc d'une inefficacité fantastique. Il n'y a pas que les hôpitaux, il y a aussi les mutuelles, et l'assurance-maladie elle-même qui ont des coûts exorbitants par rapport au service rendu. Le résultat est une surestimation arrogante des performances du système de soins : l'illusion de la nurserie de luxe, "parce que vous le valez bien", est quelque chose qui nous coûte extrêmement cher (bien sûr on est obligé de forcer un peu le trait, pour donner à réfléchir).
Il faut dire que pour les médicaments, pour la molécule, ça marche au contraire extrêmement bien, c'est aujourd'hui le marché le plus transparent : The world is flat. Ce qui ne marche pas c'est ce qui n'est pas organisé, justement, comme des entreprises : le système de soins en lui- même.
Par exemple, le Ministère s'est vanté de donner un indicateur, ICALIN, des infections nosocomiales : eh bien ce n'est pas un indicateur des infections, c'est un indicateur des moyens que les établissements mettent en oeuvre pour lutter contre elles. C'est par définition un indicateur fallacieux. Si on est iconoclaste, on peut penser que si un établissement met beaucoup de moyens, c'est qu'il a beaucoup d'infections.
Pourquoi ne profite-t-on pas chez nous de l'expérience des voisins, comme ça se fait dans l'industrie ?
Le benchmarking est en fait interdit. Nous sommes là dans un des sanctuaires de l'accord politique qui gouverne ce pays. On peut bien, dans des publications comme la revue de l'Assurance-maladie, faire des études, envoyer des gens en mission, en voyage d'études à Bali ; cependant, pour ce qui est de prendre des décisions, rien ne se produit : le système est complètement figé. Figé par des croyances, par des illusions : l'illusion par exemple comme quoi nous aurions le meilleur système du monde. Quand on veut en discuter, y compris avec des gens qui le soutiennent, il faut lire sérieusement l'étude de l'OMS. On s'aperçoit qu'en fait de classement, on aurait pu en faire un autre : il dépend essentiellement des critères et de leur pondération. Comment mesure-t-on, par exemple, l'"accès aux soins" ?
On peut voir le bon côté des choses et déduire de ce blocage qu'il y a d'immenses gisements de productivité qui ne demandent qu'à être exploités.
C'est vrai qu'aux Etats-Unis, l'administration des soins coûte cher, parce que là-bas tout paiement se fait après vérification de la facture. Ici la Sécu paie, et puis de manière aléatoire elle contrôle certaines factures : vous imaginez ce que ça peut donner. Cependant, il y a là-bas un marché de la prime d'assurance-maladie, de sorte que si le système y devient trop bureaucratique, on trouvera les moyens de l'alléger : c'est ce qui se passe en ce moment aux Etats-Unis. Par exemple, les entreprises d'assurance peuvent nommer dans les hôpitaux des administrateurs communs, ce qui réduit les coûts. Il faut faire un peu confiance au marché ; nous en sommes tellement loin chez nous qu'on ne peut pas douter des ressources qu'on pourrait dégager, notamment pour garantir les soins de ceux qui ne peuvent pas cotiser.
Dès lors que les professions de santé deviendront libérales, ce qu'elles ne sont pas du tout, elles s'intéresseront naturellement à la gestion d'entreprise. Aujourd'hui la situation est celle d'un fonctionnariat déguisé, d'un fonctionnariat à l'acte. Aujourd'hui il y a peu d'intérêt pour ça : on ne peut pas se regrouper si on n'est pas de la même spécialité. Le collaborateur salarié, ça vient à peine de sortir, ça reste encore dans les méandres de l'Ordre ; en fait tous les freins sont serrés à bloc pour qu'il n'y ait pas d'entreprise.
La pratique la plus simple, c'est de donner le dossier au patient.
Le secret médical, en revanche, n'est pas un obstacle. Ce qui est anormal, c'est cet immobilisme bureaucratique qui part de la CNIL, passe par l'Ordre, et puis si vous allez dans un hôpital et passez une blouse blanche, tous les dossiers sont accessibles pour n'importe qui, au vu et au su de tous. Donc, quand on voit les gens se creuser la tête pour des algorithmes épouvantables au cas où il y aurait un hacker qui piraterait une base de données, on ne peut qu'évoquer le goût du perfectionnisme inutile, travers bien français qui risque par ailleurs de compromettre le développement du Dossier Médical Partagé qui est, lui, une vraie bonne idée de Douste-Blazy mais qui, étant mise en oeuvre par les agents de l'Etat, ne va probablement pas servir au patient.
Il se trouve pourtant qu'avoir les données sur n'importe quel support de mémoire pourrait vous sauver la vie et améliorer beaucoup de choses dans la prévention : il y a aujourd'hui des malades qui arrivent aux urgences et dont on ne sait même pas ce qu'ils ont, et pour obtenir un dossier s'ils ont déjà été hospitalisés, il faut plusieurs heures. Dans les cliniques, le dossier peut même ne pas être là : c'est le praticien qui l'a.
La pratique la plus simple c'est de donner le dossier au patient : quand j'écris une lettre je donne le double au patient ; quand je fais des examens, je rends les résultats au patient. C'est lui le propriétaire des examens qu'il a payés. Alors évidement s'l peut y avoir un support de mémoire sur lequel tous ces examens sont mis en forme, c'est un gain considérable.
Un autre aspect de l'information dans notre système monopolistique c'est que nous avons les pires statistiques d'épidémiologie. Aujourd'hui, vous ne pouvez pas savoir combien de pontages coronariens ont été faits en 2005. Alors que tout le monde est assuré à la Sécu, et que ça devrait donc être possible de le savoir. Vous ne le saurez pas.
Qui a besoin de le savoir ? Les épidémiologistes, les assureurs - pour calculer des primes, ceux qui s'occupent de la qualité des soins. On pourrait aussi s'apercevoir, en temps réel, que certains centres, ou certaines manières de soigner, donnent de meilleurs résultats.
Deux choses sont en train de changer la mentalité dans les hôpitaux en matière d'information : la tarification à l'activité, et les enquêtes du Point. C'est une révolution culturelle parce que ça ne s'arrêtera plus. Leur première enquête était nulle de leur propre aveu, mais ils l'ont publiée. Maintenant ils travaillent leurs statistiques : c'est une première auscultation du système. Le sanctuaire laisse filtrer une petite vision. Récemment à Perpignan, un Parisien et un Lyonnais en vacances se sont renseignés pour connaître la valeur de l'hôpital de Perpignan en chirurgie carotidienne, pour les accidents vasculaires cérébraux.
C'est uniquement l'opacité de l'information
qui avait permis au système
de casser la dynamique de choix des clients
La chance que nous avons encore, c'est qu'on peut faire rembourser les soins sur tout le territoire. Un Anglais ne peut pas le faire : il a un trustee, son hôpital du county, il doit y aller. Chez nous, c'est uniquement l'opacité de l'information qui a permis au système de casser la dynamique de choix des clients, et en particulier il a maintenu une autre illusion typique de ce pays, l'illusion "égalitariste", comme quoi tous les hôpitaux seraient parfaits, et au même niveau, et il ne saurait en être autrement.
L'entrée du blog "Chirurgie foraine, patients nomades" décrit la concurrence qui existe désormais entre les institutions de soins, et entre les systèmes sociaux, et la notation qui les attend. Les Allemands aujourd'hui se sont fait noter par des agences britanniques pour pouvoir accueillir des Anglais en chirurgie des varices, par exemple.
Un autre point emblématique de la réflexion sur le système de soins c'est la nature de la Sécu. Les gens la perçoivent comme une bonne mère qui les soignerait, ils n'ont pas compris que c'est une assurance-maladie comme une autre - ou du moins que ça devrait.
La Sécu, donc, hérite les fonds des URSSAF et paye de la manière la plus aveugle possible tout le système public - et aussi tout le système privé : elle ne traite pas systématiquement plus mal les cliniques privées : une clinique privée, si les politiques ne veulent pas la fermer, elle fera ce qu'elle veut et on ne la touchera pas.
L'hôpital aussi pourra faire ce qu'il veut, surtout s'il est universitaire parce que là on touche au Saint des Saints comme M. Debré, en 1958, en a décidé : circulez, il n'y a rien à voir, pas d'évaluation, les gens sont nommés à vie, carrière SNCF. Dans les hôpitaux généraux, c'est un petit peu différent : on peut, même si c'est difficile, se priver des services d'un médecin ou d'un chirurgien. Quant aux petits hôpitaux, on peut être amené à les reconvertir, notamment s'il s'y fait trop de bêtises, surtout depuis que la SHAM et autres assureurs refusent d'en couvrir certains.
La Sécu est donc une espèce d'assureur et probablement le plus cher et le moins efficace : comme France-Télécom il y a quelques années, le monopole fait ce qu'il veut de l'argent, sans aucun contrôle. l'Etat lui-même l'admet, personne ne connaît sa comptabilité précise. A chaque occasion la Cour des Comptes dit que quelque chose ne va pas : dans son rapport de 2004 elle dit même que certains points Outre les gens qui trouvent ce système merveilleux, il y a surtout ceux qui ont peur de perdre ce qu'ils en reçoivent : les pauvres vont mourir dans la rue, si on a une crise cardiaque personne ne vous prendra en charge, etc. Toutes craintes totalement infondées même aux Etats-Unis, où les riches paient pour les pauvres puisque les factures non honorées sont mises à la charge de ceux qui peuvent payer. Un des points essentiels pour réformer la Sécu c'est qu'il faut désamorcer cette peur.
Le risque de faire une chute pour une personne âgée qui prend des psychotropes est entre 5 et 15 fois supérieur à celui d'une personne qui ne prend pas de psychotropes.
Aujourd'hui en Europe on sera soigné quelles que soient les conditions d'assurance et de monopole, et ce que l'on souhaite c'est qu'on soit soigné avec une qualité mesurable.
Aujourd'hui on soigne mais on ne connaît pas la qualité : on ne sait pas combien il y a d'infections, on ne sait pas combien il y a de morts par iatrogénie liée aux médicaments, notamment les psychotropes parce que les autres pays n'en consomment pas autant. On dit : "on ne sait pas". 10, 15, 20, 30 000 personnes ?
Or, le risque de tomber pour une personne âgée qui prend des psychotropes est entre 5 et 15 fois supérieur à celui d'une personne qui ne prend pas de psychotropes.
Imaginez le risque, puisque se casser le col du fémur ça peut être mortel, tout le monde n'en réchappe pas : il faut vous endormir, réparer le col...
Il y a plein de choses comme ça qu'on ne mesure plus. On ne les mesure plus, et on laisse les choses évoluer. Or, pour désamorcer la peur, il faut garantir qu'on sera soigné dans des conditions de qualité mesurable si la Sécu est en concurrence avec d'autres assureurs, parce qu'il y aura inévitablement un processus de dynamisation de l'ensemble.
De même, pour assurer un risque il faut connaître ce risque. Et on devra être obligé de choisir entre deux types de risque : le risque majeur et tout ce qu'on pourrait appeler le risque mineur. Le risque de consommation - même pas un risque maladie : "je veux consommer du soin, des médicaments". Une entrée sur le blog s'intitulera "Les Médicaments de la performance". La demande explose pour ces médicaments, et l'Assurance-maladie paye. Or, il faut se demander s'ils ont leur place dans le remboursement d'une assurance-maladie obligatoire. Le petit risque, le patient devrait en être entièrement responsable et relever, par exemple, des comptes d'épargne-santé prônés par l'étude du Professeur Migué.
On entretient le mythe de la Sécu comme la bonne mère, alors que la réalité est très éloignée. Elle coûte très cher, pour redistribuer peu, et la zone grise, c'est-à-dire les smicards et les para-smicards, paient pour les autres, ce qui est une des plus grandes injustices. C'est Jacques Marseille qui a raison : ceux qui gagnent entre le SMIC et trois fois le SMIC paient le plus, notamment pour ceux qui ne paient rien, c'est-à-dire les RMIstes et les fonctionnaires.
Les dernières élections ont montré qu'il y a de la rébellion : mais beaucoup de médecins vivent du système et se contentent de ce système fonctionnarisé. Il les pousse à un stakhanovisme épouvantable, avec des tarifs qui sont très bas, mais par aversion au risque ils préfèrent ce système, au moins jusqu'à leur retraite, à tout autre. Et pour l'instant ils sont majoritaires.
L'Assurance-maladie connaît bien leurs revenus, elle joue là-dessus. Dès qu'il y a une petite velléité, dès que les cliniques sont en difficulté, elle réaugmente un peu les revenus. C''est comme ça qu'on maintient le statu quo : on maintient une survie minimale, mais qui fait encore choisir à la majorité la pire des voies.
ils sont obligés pour vivre de multiplier les actes,
donc de faire des actes inutiles.
Parce que le tarif de ces actes est dérisoire
Cette situation les pousse à un stakhanovisme détestable : elle les pousse à faire des actes extrêmement répétitifs, dans des conditions limite, parfois même hors des limites du point de vue des indications. Ce n'est pas un secret, la Sécu le sait parfaitement : ils sont obligés pour vivre de multiplier les actes, donc de faire des actes inutiles. Parce que le tarif de ces actes est dérisoire.
Aujourd'hui la chirurgie française est en train d'en mourir ; il y a des dizaines de postes libres. Aujourd'hui lorsque vous êtes interne des hôpitaux, vous n'allez pas choisir une profession qui ne va pas vous procurer un revenu correct pour les heures que vous y passez : c'est uniquement un problème économique.
L'opération des varices valait 1035 F il y a vingt ans, elle en vaut 1035 aujourd'hui. La chirurgie est en train de mourir parce que pendant vingt ans, on n'a pas touché les tarifs opposables de l'assurance-maladie pour la chirurgie.
il y a parmi les gérants de l'Assurance-maladie
une haine pour les chirurgiens
qui est absolument extraordinaire
Vous changez la valve aortique : opération à coeur ouvert. En 1985, elle valait 3 000 F, même tarif aujourd'hui. Voilà l'explication. Une deuxième explication, mais qui est accessoire, c'est le mandarinat, c'est-à-dire que les gens sont nommés à vie dans les hôpitaux universitaires, et donc n'ont rien fait pour que ça change.
De quelque manière que l'on voie le problème, il y a parmi les gérants de l'Assurance-maladie une haine pour les chirurgiens qui est absolument extraordinaire. Le chirurgien était l'emblème de celui qui gagnait un peu d'argent dans les années 60-70 ; et donc on a tiré sur lui. Cette animosité des gestionnaires qu'on sentait très bien dans les discussions sur la Convention médicale, était relayée par les collègues : les spécialistes étaient jaloux des chirurgiens qui gagnaient "beaucoup trop d'argent".
Le prix de marché européen est aujourd'hui le quadruple des tarifs de la Sécu. S'écarter à ce point du marché ne peut que tuer la chirurgie française. Rassurons-nous, l'Etat a déjà des plans pour combler les trous, avec le Maghreb, etc.
Un autre thème est celui de la santé publique : il y a des risques qui tiennent à l'action d'autrui : l'environnement, les radiations, les médicaments, les maladies que vous pouvez attraper à l'hôpital. Vous pouvez avoir des taux de dioxine très élevés parce que vous vivez à côté d'un incinérateur (public) comme on l'a découvert encore récemment.
L'Etat intervient tellement
dans tous ces domaines où on se passerait bien de lui
qu'il néglige la santé publique
Sur l'environnement, il y a l'affaire Pellerin : vingt-cinq ans après les faits va s'ouvrir le procès d'une de ces personnes qui a été nommée à vie pour s'occuper des radiations, et qui a menti sur ordre de l'Etat lorsqu'est passé le nuage de Tchernobyl.
Deuxième cas, il y a une querelle sur les radiations ionisantes à faible dose. L'Académie de Médecine française est la seule au monde à croire qu'elles n'ont aucun effet en deçà d'un certain seuil. Les autres pensent que le risque est proportionnel. C'est une querelle qui a des conséquences sur la gestion du risque nucléaire. On fait énormément de radiographies aujourd'hui. Big Brother nous affirme que ce n'est pas dangereux. Mais c'est aussi ce que nous disait le Professeur Pellerin.
L'Etat intervient tellement dans tous ces domaines où on se passerait bien de lui qu'il néglige la santé publique. La santé publique c'est d'abord l'éducation, en faillite totale aujourd'hui, et l'alimentation. Avec bien sûr, le tabac et les addictions. En France, c'est le parent pauvre de la médecine : les gens qui font de la santé publique passent pour ne pas être de bons cliniciens : ils ne voient pas de patients, ils voient des statistiques. Ce n'est pas le Plan Cancer, avec les Canceropôles, qui vont y changer quelque chose.
Aux Etats-Unis, il y a une grande tradition de santé publique, elle s'y développe indépendamment des administrations, depuis Harvard, depuis d'autres grandes universités. Il y a des gens en très bonne forme aux Etats-Unis, allez vous balader à San Diego ; ça n'est pas calqué sur les classes sociales, et en France l'obésité est en train d'arriver, avec deux ans de retard seulement et un Etat qui n'est pas présent dans le domaine de la prévention.
l'espérance de vie en bonne santé est en train de diminuer.
Le nombre d'années sans maladie a diminué ces dernières années dans les 20 pays occidentaux
Aujourd'hui le diabète type 2 est un problème de nutrition pure, lié à la sédentarité. Plus de 80 % des maladies cardiovasculaires sont liées à des problèmes d'alimentation et de sédentarité. Vous avez 30 à 40 % des cancers - et ce sont les statistiques les plus officielles - qui sont d'origine environnementale. La génétique joue un rôle minime dans les maladies : elle n'intervient que comme un facteur de prédisposition ; les maladies génétiques pures c'est 1 % des maladies.
Une étude épidémiologique récente montre 52 pays développés qui ont les mêmes maladies, chroniques, liées au mode de vie. La prolongation de la vie s'accompagne de maladies chroniques et la qualité de la vie, l'espérance de vie en bonne santé est en train de diminuer. Le nombre d'années sans maladie a diminué ces dernières années dans les 20 pays occidentaux.
La santé individuelle est une responsabilité individuelle. On n'explique pas assez aux gens que leur santé est entre leurs mains, et qu'ils ont à tout moment la possibilité de choisir un mode de vie plus sain. A cette responsabilité s'associe la prise de risque volontaire, qui devrait se refléter dans la prime que l'individu paie pour son assurance-maladie.
Aujourd'hui, l'assurance-maladie monopolistique permet à certains de forcer les autres à subventionner leur manque d'hygiène et leurs conduites à risque ; ça ne durera pas, parce que ça commence à coûter extrêmement cher. On peut imaginer des rabais sur les primes d'assurance-maladie qui tiendraient compte de paramètres indubitables : l'indice de masse corporelle, le rapport taille-hanches, la tension artérielle, la consommation de tabac, etc. Ca peut être incitatif et socialement acceptable. Aux Etats-Unis, par exemple, ceux qui finissent un marathon en moins de 5 heures ont des décotes de 10 à 15 % sur leurs primes.
la prise de risque volontaire... devrait se refléter dans la prime que l'individu paie pour son assurance-maladie
On ne peut plus continuer à gérer notre système de soins par la dette, et non par la responsabilité individuelle. D'autres pays, comme la Grande-Bretagne, gèrent par la pénurie.
Dans une phase transitoire, il faudrait une Assurance maladie obligatoire pour les 30 maladies graves, entretenue par une cotisation obligatoire forfaitaire et non proportionnelle au revenu.
Réponses à des questions
Si on veut être factuel, il n'y a aucune raison pour que soigner les gens riches coûte plus cher que soigner les pauvres. Au contraire, un certain nombre de maladies chroniques sont plus prévalentes dans certaines couches populaires comme le diabète 2, les maladies cardiovasculaires et les cancers.
On fume davantage chez les gens à bas revenus, et le cancer du poumon, qui coûte très cher, a une mortalité de 90 %. Quand on débouche une artère, ça coûte aussi très cher, et si celui que vous avez sauvé une fois continue fumer, vous savez qu'il va retomber malade, et revenir se faire opérer, sauver de nouveau, et que ça coûtera toujours aussi cher.
D'un autre côté, les pauvres paient une plus grande part de leur revenu.
Ce sont les deux dernières années qui coûtent le plus cher, parce qu'il y a de la réanimation.
Les assureurs britanniques ou danois vous assurent au premier franc pour des sommes remarquablement basses, quand on sait ce que le smicard paie vraiment à l'assurance-maladie et aux mutuelles complémentaires . Et de deux à 5 enfants, c'est le même prix. En revanche on va surveiller l'endroit où vous vous faites soigner, et vous n'avez pas les indemnités journalières.
