Dépolitiser les choix de santé et de médecine

par Jean-Luc Migué

L’envahissement de l’État est le résultat d'une acceptation massive par l'opinion publique de l'idée de la démocratie majoritariste comme instrument de promotion sociale. L'État, gardien, garant, incarnation de la justice et du bien-être général, inspire la pensée conventionnelle.

Domination de la majorité

L’approche retenue par l’économiste des choix publics pose au contraire l’hypothèse que chacun des acteurs du marché politique, électeurs, groupes d’intérêt, hommes de l’État, cherche à maximiser son bien-être propre plutôt que le bien commun. La réalité est que l’État n’est pas composé d’hommes plus vertueux que le reste de la société. On identifiera donc la finalité des politiques et des institutions, non pas à partir des déclarations des hommes de l'Etat ni du préambule des lois, mais en étudiant le régime des sanctions et des récompenses qui encadrent les acteurs du marché politique.

Or dans une société où, comme c’est universellement le cas, la majorité des familles touche un revenu de 25% inférieur à la moyenne, c’est d’abord en redistribuant la richesse en faveur des revenus moyens inférieurs que l’on gagne les élections. Or,  si on substitue un financement public  au paiement direct  des frais de santé, on peut estimer qu'une majorité des électeurs pourra recevoir un transfert de richesse de l'ordre de plusieurs centaines d’euros par année, pris aux familles à revenu moyen supérieur. Le fardeau fiscal est réparti sur la population dans son ensemble, tandis que les avantages nets perçus de l’assurance étatique ne vont qu'à la majorité de l'électorat. Un parti politique qui sait gagner des élections proposera l’étatisation de l’industrie de la santé et cela lui vaudra de la part des bénéficiaires de la majorité davantage de voix qu’il n’en aura perdu chez les perdants de la minorité. L’interventionnisme ne profite donc pas principalement aux défavorisés,  comme le postule la vision conventionnelle, ni aux riches, comme l’enseigne la tradition marxiste. C’est moins de 10% du budget public qui va vraiment aux pauvres.

Majoritarisme, phénomène du XXe siècle

On peut dès maintenant souligner que le majoritarisme est un phénomène du XXe siècle. La tradition classique, incarnée dans les concepteurs de la démocratie aux États-Unis et en Europe avant les temps modernes, concevait le vote majoritaire comme l’instrument de protection de la liberté, non pas comme l’instrument du redistributionnisme en faveur de la majorité. Mais comme l’écrivait de Jouvenel, « la démocratie totalitaire » a failli à la tâche de limiter les pouvoirs de l’État. Parmi les variables qui ont amplifié l’activisme d’État depuis les années 50, on note l’élargissement du suffrage aux jeunes de dix-huit ans et aux femmes, tous deux historiquement dotés d’un revenu inférieur à la moyenne et donc plus portées vers les partis étatistes et redistributionnistes. L’afflux dans le bassin électoral d’une population de jeunes votants associée au baby boom de l’après-guerre a exercé un effet semblable et pour la même raison. Il y a eu enfin le vieillissement déjà amorcé de la population qui a joué un rôle semblable. Les plus vieux ont aussi un revenu inférieur à la moyenne.

Instrument de solidarité? Les corollaires observables qu’on dégage de cette vue des choses sont nombreux. J’en énoncerai quelques uns spécifiques aux services de santé. Reconnaissons d’abord qu’en régime démocratique tel qu’on le vit, le pouvoir politique se gagne au centre gauche. Le financement public généralisé n’a rien à voir avec l’accès des couches les plus modestes aux services de santé. L’affection apparente du grand nombre pour la médecine d’État et le transfert du fardeau à la fiscalité reposent, non pas sur le noble idéal de la solidarité, mais sur le souci calculateur du grand nombre d’accéder à l’assurance santé illimitée aux frais des autres. L’illusion que les gens seront plus généreux par l’État que par le marché n’est que ça, une illusion. Aucune organisation sociale ne s’est jamais construite sur le postulat de la compassion universelle, de la solidarité ou de l’altruisme. Ces valeurs ont une place dans la vie sociale, mais ne sont et ne seront jamais des principes d’organisation.

Standardisation de la consommation : Deuxième corollaire du théorème du votant médian : La tendance à la surconsommation inhérente à la gratuité et l’égalitarisme ou la standardisation, cette tendance des gouvernements à offrir à la population des quantités et des qualités identiques de services à tout le monde. Ce n’est pas la qualité des soins qui suscite l’appréhension des égalitaristes à l’endroit du capitalisme, c’est leur variété. Pourtant, l’égalitarisme est non seulement antiéconomique mais immoral, en ce qu’il favorise l’adoption de comportements antisociaux et abusifs, en récompensant les usagers les moins soucieux de leur santé.

L’État sous la domination des groupes d’intérêt (des producteurs), source d’inefficacité dans la production

Ceci dit, le majoritarisme n’exclut pas la concurrence de la myriade d’intérêts circonscrits qui s’agitent dans le marché politique pour s’approprier les faveurs publiques. Dans le régime de scrutin majoritaire qu’on connait, la plupart des votants choisiront de ne pas investir le temps, l’argent et l’énergie requis pour poser un vote éclairé, parce que, même si l’enjeu est grand, le choix politique de chacun n’est jamais décisif. En vertu de l’ignorance « rationnelle » qui afflige les votants, nos institutions démocratiques mènent donc à la prise de décisions non informées, capricieuses et souvent incohérentes. Les gens votent mal et restent politiquement apathiques. On retrouve ici la majorité silencieuse.

Il arrive que l’essentiel du revenu des gens provient d’une activité professionnelle spécifique, tandis que l’intérêt des consommateurs s’étale sur un vaste éventail de biens et de services. Pour attirer l’appui électoral et réduire l’opposition au maximum, l’homme politique visera en conséquence à concentrer les bénéfices de ses politiques dans le petit nombre rassemblé dans des factions organisées de détenteurs de facteurs de production et à en diluer le coût sur la masse des consommateurs et des contribuables rationnellement apathiques. Ainsi s’installe le clientélisme. Si la politique est l’art du compromis, elle est surtout l’art du compromis sélectif. L’instrument privilégié et le plus général à la disposition du politique pour s’attirer l’appui des groupes de producteurs sera de cartelliser de vastes secteurs de l’économie par le protectionnisme, par la monopolisation publique pure et simple ou par la régulation.

Conséquence 1: Étatisme : Cette logique entraîne une première conséquence : l’étatisme. De l’étatisme, la Sécurité sociale en a toutes les caractéristiques : Elle repose sur une forme de néo corporatisme, où les « partenaires sociaux », éclairés idéalement par « la faculté », collaborent à la solution des grandes questions nationales de l’heure, sous l’œil bienveillant et intégrateur de l’État. La Sécu se finance par des cotisations obligatoires qui ne sont rien d’autre qu’une forme particulière de fiscalité. Pour freiner la poussée inexorable des coûts, la Sécurité sociale n’a rien trouvé de mieux que de limiter la capacité du système en se réservant, à hauteur de 76%, la tâche de fixer la masse de ressources consacrées à la santé. Au-delà de cette macro gestion par les budgets, elle recourt à la micro régulation des décisions par des instruments comme les autorisations préalables, les « médecins traitants » ou « référents ». Elle règle la fermeture des établissements, leur fusion et l’installation d’équipement. Elle contrôle enfin les prix et la sélection de médicaments, des actes ou des traitements, et bien sûr, elle fixe les salaires et le nombre des personnels par les conventions centralisées.

2e conséquence de la monopolisation de la santé : Le bénéfice ou le profit du monopole public ira aux membres de ce que Rosa appelait déjà en 1983 « le cartel bureaucratique de la santé », et donc d’abord aux syndiqués. L’hôpital français moyen affecte environ 70% de son budget global au salaire, l’hôpital américain affecte moins de 55% à ce poste. Les dimensions les plus favorables à la promotion des intérêts syndiqués sont privilégiées, au détriment par exemple des dépenses d’investissement, d’équipement de haute technologie et de médicaments nouveaux.

Budget global de l’hôpital et intégration des services : Il faut ajouter que, par la formule du budget global, il y a dissociation entre le budget de l’hôpital et la quantité ou la qualité des services produits. La formule crée des « rentes de situation », c.-à-d. qu’elle contribue à figer les parts respectives des fonctions, au détriment de l’intégration des services, ceux de l’hôpital, de la médecine ambulatoire, des spécialistes et des généralistes. Par exemple, en vertu de cette modalité de financement, l’un des soucis de l’hôpital sera d’épuiser le budget courant ou de traiter les cas mineurs pour occuper les lits avec des patients peu coûteux. L’usager devient une source de coût supplémentaire plutôt qu’une source de revenu. Le financement « historique » des institutions milite contre l’innovation et les gains de productivité des établissements les plus dynamiques, mais c’est le moyen que le planificateur a trouvé pour freiner les coûts.

La perception est bien ancrée chez les médecins que la survie du régime public en France se fait sur leur dos. Il est vrai qu’ils sont souvent victimes de moyens de pression déplorables. Comme groupe d’intérêt par ailleurs, ils ne sont pas étrangers aux travers que la médecine d’État a suscités. Ainsi, le médecin en cabinet reçoit sa rémunération pour des actes strictement circonscrits, sans égard aux autres inputs qui entrent dans la production de services cliniques. Il sous investit donc dans les facteurs de production qui sont substituts à ses propres services, tels le personnel paramédical, l’équipement diagnostique, les équipements de réadaptation et de chirurgies simples. Il n’est en conséquence pas incité à bâtir des cliniques intégrées capables de détourner les patients « légers » et les « cas sociaux » de l’hôpital. Ce travers ne peut qu’être amplifié par l’imposition aux cliniques de quotas annuels d’activités, qui les amènent en fin de période à déverser leur surcroît de malades à l’hôpital.

A l’hôpital aussi, le système rémunère souvent séparément chaque composante du processus de production, sans considération des exigences d’intégration entre l’autorité publique, les hôpitaux, les médecins à l’hôpital et les médecins de ville. La rémunération du spécialiste provient d’un organisme central distinct de l’hôpital. Cette dichotomie entre les spécialistes et  les responsables financiers de l’entreprise peut favoriser l’utilisation excessive des inputs complémentaires au spécialiste, inputs qui à ses yeux deviennent en quelque sorte gratuits. Les tâches qui seraient mieux exercées dans des installations communautaires et cliniques restent souvent l’exclusivité de l’hôpital qui les fait à des coûts sensiblement supérieurs.

On pourrait aligner ici une longue liste d’inefficacités liées à la politisation des producteurs. Je me contenterai de rappeler le bilan général nettement défavorable que dressent les analystes des entreprises d’État : les hôpitaux privés, avec ou sans but lucratif, l’emportent en efficacité sur les hôpitaux sous gestion publique. En France, la Cour des Comptes fait état d’études qui montrent que « les coûts seraient, dans le secteur public, supérieurs de 30% au moins à ceux des cliniques privées ».

Colmatage : la régulation améliorée.

Quels préceptes se dégagent de cette perspective plutôt sombre sur la logique politique? Selon le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (2004) et aussi selon le rapport Mougeot sur la Régulation du système de santé, s’il y a disfonctionnement, c’est que le système est « mal régulé et mal gouverné ». La consigne première est donc d’implanter la « régulation améliorée ». L’option la plus à la mode voudrait que le monopole public d’assurance organise la concurrence entre producteurs, qui recevraient leur financement par pathologie, par traitement. Les Britanniques la désignent comme un « marché interne »; les Américains, dans leur régime public pour les aînés et les plus démunis (Medicare et Medicaid), ont inventé 468 pathologies distinctes à indemniser.

Critique

Cette formule de « concurrence administrée » pèche par son simplisme : L’approche dépeint une économie statique où, comme des comptables, les offreurs se règlent passivement sur le prix imposé de l'extérieur. Mais l’État est un mauvais capitaliste, un mauvais entrepreneur. Par sa logique même, il est incapable de s’engager dans le processus de « destruction créatrice » essentiel à la croissance et à l’innovation. La régulation améliorée relève de ce que le lauréat Nobel Hayek appelait l'illusion, la prétention fatale. La prétention toute cartésienne de croire qu'une organisation centrale, fût-elle démocratique, soit capable d'obtenir toute l'information nécessaire et qu’elle puisse par des directives centrales aux administrateurs reproduire le dynamisme de l'entreprise novatrice. On devine pourtant que rien n’interdirait à la clinique ou à l’hôpital régi par la régulation améliorée de privilégier le court terme plutôt que l’investissement à long terme, la quantité plutôt que la qualité, de manipuler la tarification par le classement des traitements au sein de catégories plus coûteuses.

Tout en écartant la tradition analytique marxiste, les économistes conventionnels (Buchanan) postulent donc un État omniscient, « benevolent » et donc libre d’imperfections, face à un marché défaillant. Doctrine qui ne diffère guère du principe de droit divin qui régissait l’ancien régime. Aux yeux de l’économiste des choix publics, si les incitations associées traditionnellement au fonctionnement du marché sont si souhaitables, pourquoi se contenter d’imitations, de « prix politiques »,  plutôt que de la seule formule qui ait fait ses preuves depuis plus de deux siècles?

La politique, jeu à somme négative

Ce court survol des travers du régime public explique qu’en dépit des efforts budgétaires exceptionnels consentis par la France (10% du PIB), le bilan du régime n’est pas exceptionnel. La concurrence politique au service de la seule redistribution absorbe les ressources et par la fiscalité que ce gaspillage entraîne devient un jeu à somme négative. L’État providence, le modèle social européen, quand on y regarde de près, n’est guère plus qu’un vaste « espace en propriété commune », où les citoyens sont amenés à piller la richesse de leurs voisins. Qu’on qualifie cette confiscation de justice sociale, sa légalité n’en garantit pas pour autant sa moralité. Contrairement à l’adage, on n’a pas les gouvernements qu’on mérite. La démocratie ne contribue à la prospérité et à la civilisation qu’en tant que support au commerce libre entre individus et institutions. L’État est un mal nécessaire.

Conclusion

J’en conclus qu’il faut, par le rétrécissement de l’appareil politico bureaucratique, rendre politiquement non rentables les initiatives étatistes. Concrètement, cela signifie replacer l’usager au cœur du processus de décision et lui redonner la liberté de choisir la composition des soins et des fournisseurs qui lui convient. C’est précisément le principe qui milite en faveur de l’accumulation par les individus de caisses d’épargne santé en franchise d’impôt. L’individu ou l’employé puise alors dans son compte d’épargne santé pour régler ses premiers déboursés et les plus prévisibles. Au-delà de la franchise, les soins les plus lourds sont pris en charge par l’assurance catastrophe. S’il existe un apport à réserver au trésor public, c’est à l’usager que l’aide doit aller et se limiter à une forme d’assurance catastrophe. De nombreuses variantes des comptes d’épargne santé sont répandues dans des économies aussi diverses que Singapour, la Chine, l’Afrique du Sud  et les États-Unis. La formule concilie les exigences de liberté, d’efficacité et d’accès universel. Compte tenu de la place désormais gigantesque des soins de santé dans l’économie nationale, l’objectif ultime est de conférer à l’usager plutôt qu’à l’État le pouvoir de choisir les contraintes incontournables que comportent tous les régimes. Et c’est alors le choix des patients et des fournisseurs, plutôt que de la Sécu étatique, qui détermine l’aménagement optimal de l’industrie. La première contribution de cette forme de privatisation serait, bien sûr, d’améliorer la santé des gens, mais même si rien ne devait changer à la santé de la population, son plus grand apport serait de contribuer à la dépolitisation de la médecine et de la santé en général.

Ce texte est la transcription écrite de l'intervention du Professeur Jean-Luc Migué au Colloque organisé par l'Institut Turgot à l'Assemblée Nationale le 9 décembre 2005