L'IFRAP a mené plusieurs études sur les questions de santé, notamment sur l'organisation des hôpitaux, et a bien voulu présenter certaines de ses conclusions au Colloque sur la Santé organisé par l'Institut Turgot le 12 décembre 2006. On pouvait déjà voir et écouter en ligne l'intervention d'Agnès Verdier ; on peut désormais la lire ici grâce à David Bensadon.
La difficulté à réformer notre système de santé est réelle. Personne ne parvient à réduire le déficit, malgré dix-sept plans de réformes successifs.
Notre équipe s’est donc mise au travail, sous la direction de notre Président Bernard Zimmern, et a découvert assez rapidement qu’il existait pourtant bel et bien un espace de liberté, un sas de respiration, au sein du système de santé français, mais qu’il était mal placé.
Cette liberté, c’est la possibilité pour le patient de choisir son médecin ou son établissement de soins. Malheureusement, elle est illusoire, puisqu’elle n’est pas guidée. Celui qui a le bon réseau est donc bien soigné, quand l’autre ne l’est pas forcément.
L’autre inconvénient de cet espace de liberté, auquel les Français sont malgré tout très attachés, est l’absence d’émulation entre les fournisseurs et l’acheteur de soins. Garder cette liberté ne permet donc pas de remonter la pente du déficit et de la dette de l’assurance-maladie.
Expériences à l’étranger
Au fil des enquêtes, on s’est aperçu que plusieurs pays ont réussi à garder ces espaces de liberté tout en réduisant considérablement les déficits et les cotisations. Certains ne sont pourtant pas si lointains, c’est le cas de l’Allemagne.
Effectivement, depuis 1998, les Allemands ont le libre choix entre plusieurs caisses d’assurance-maladie. Concrètement, le patient est mieux informé, et peut connaître la qualité des soins. En parallèle, et c’est très important de le souligner, 150 établissements hospitaliers vont être progressivement délégués à des gestionnaires privés d’ici à 2010.
La conséquence principale de ces réformes : depuis 2003, le système allemand ne fait plus de déficit.
Bien sûr, la France n’est pas l’Allemagne, mais d’autres pays s’engagent également sur la voie des réformes.
La Suède, depuis 2000, a délégué la gestion de la plupart de ses hôpitaux publics à des acteurs privés, dont la chaîne de cliniques Capio-santé, qui possède par ailleurs une vingtaine de cliniques en France.
En Italie, des hôpitaux qui étaient déficitaires et généralistes, sont maintenant gérés par la Générale de santé et se sont spécialisés avec succès.
Des réformes de fond ont donc été engagées à l’étranger, et ça marche.
Forts de ce constat, comment transformer notre système de façon intelligente, progressivement, en un système idéal ?
Nos propositions
Nos propositions s’inspirent des expériences réalisées à l’étranger, et reposent principalement sur deux piliers.
Tout d’abord, le libre choix entre les différentes caisses mutuelles et assurances privées, non pas sous la forme d’une assurance au premier euro comme on le répète souvent, mais plutôt d’une délégation de gestion de la partie assurance-maladie obligatoire.
Cette délégation existe déjà pour les mutuelles de fonctionnaires, ainsi que pour certains assureurs privés (en ce qui concerne les indépendants et les agriculteurs), et se fait avec des remises de gestion. Or, ces dernières ne sont pas toujours égales suivant les mutuelles de fonctionnaires et les assureurs privés.
Aujourd’hui cela va de 58 euros pour la Smerep à 128 euros pour les mutuelles de fonctionnaires. Pour le patient, avoir un seul interlocuteur, en ayant des remises de gestion identiques, serait déjà un pas en avant. Il aurait ainsi véritablement le choix entre différentes caisses.
D’autre part, un point important est l’harmonisation des taux de cotisations obligatoires maladie.
On constate que les charges patronales sont de 13,55% pour le privé, 9,70% pour le public, et 11,5% pour la fonction publique hospitalière. Il faut remettre à plat la répartition des cotisations, en calculant une moyenne cohérente, et établir des remises de gestion identiques.
Ces conditions sont nécessaires pour créer une émulation du système, et se diriger plus tard vers des propositions d’assureurs privés complètement adaptées.
Pour autant, on ne peut pas nier le fait qu’aujourd’hui le système entier est bâti sur la CNAM, ce qui implique de faire avancer ce système dans sa globalité.
Outre-Rhin, 10% des Allemands (ceux qui font partie des catégories aisées), peuvent s’affilier entièrement chez les assureurs privés ; on considère qu’ils sont responsables de leur santé. Cela me convient très bien, dans un second temps, mais faisons d’abord avancer l’ensemble du systeme.
Ce premier pilier n’a de sens pour l’Ifrap, que si la réforme de l’hôpital public constitue le second pilier. Cette réforme est indispensable, on ne peut pas en faire l’économie, puisque cela représente 60 milliards d’euros par an, la moitié des dépenses de santé. C’est donc une source potentielle d’économies très importante.
Aujourd’hui, sur 60 milliards de dépenses, 50 sont destinés aux hôpitaux publics, 10 aux cliniques privées. Or 50% des opérations sont faites par des cliniques privées.
Certaines missions sont, en effet, réservées à l’hôpital, mais au-delà, on sait bien que les tarifs ne sont pas identiques entre cliniques et hôpitaux, ce qui pose problème.
Pour avancer dans ce domaine, il serait envisageable d’expérimenter la gestion de tous les hôpitaux d’une région par un groupe qui interviendrait sur appel d’offre. Des groupes mutualistes, pourraient ainsi regrouper les plateaux techniques, comme l’a fait en Suède le groupe Capio, pour les cliniques depuis 1999. Depuis, les agences régionales d’hospitalisation se sont spécialisées, et sont technologiquement de plus en plus performantes.
En gérant les hôpitaux au niveau régional, avec des appels d’offres et des expérimentations, on arrive à faire évoluer l’hôpital.
Le rapport IGAS-IGF, qui est sorti récemment, est très ennuyeux parce qu’il montre que la mise en place de la tarification à l’activité est difficile dans les hôpitaux, ceci en dépit du vote par le Parlement dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2006, de la convergence à 50% des tarifs entre privés et publics pour les mêmes pathologies.
Vous allez me dire qu’il y a un obstacle fondamental à la réforme de l’hôpital et à la gestion par des groupes des hôpitaux publics - le statut de la fonction hospitalière publique.
C’est vrai. Il faudrait favoriser la mobilité du personnel d’un endroit à l’autre, et pouvoir employer du personnel sous contrat privé, à partir d’une certaine échéance, qui serait décidée par le Parlement. Ce sont des réformes qui ne se vendent pas facilement, car le fait qu’il y ait 900 000 fonctionnaires dans les hôpitaux publics, rend le sujet politiquement très sensible.
L’IFRAP a beaucoup d’espoir que ces voix soient entendues, et que ces propositions de réformes, qui prennent en compte la situation actuelle, soient appliquées, pour résoudre enfin le problème de la dette et du déficit chronique de notre système.
