Après avoir rappelé qu'à l'étranger il existe une plus grande liberté de s'assurer et qu'il n'y a pas de raison a priori de financer l'assurance-maladie comme on le fait en France, il suggère la possibilité de rétablir des éléments de responsabilité dans le système en désigant quelqu'un pour gérer le risque en matière d'assurance, et pour faire le choix d'acheter les services en matière de soins.
Je vais volontairement faire une présentation très synthétique, qui complètera ce qui a été dit. Au niveau de l’Institut Montaigne, nous ne sommes pas des révolutionnaires, nous préférons partir de l’existant, et identifier les leviers d’action pour faire évoluer les choses.
Notre considération initiale a été une simple donnée, relevée par le Haut Conseil pour l’avenir de la Sécurité sociale, mais peu reprise, qui laisse présager l’évolution du système sur le plan financier.
Aujourd’hui, les dépenses de santé socialisées représentent 76% des dépenses totales de santé.
Si l’évolution des dépenses continue au même rythme (2% de plus que la croissance du PIB), cela veut dire que pour maintenir la même part de dépenses socialisées dans 10 ans, il faut doubler la CSG.
Si l’actualisation se fait en valeur absolue, cette part chutera à 50% de dépenses totales de santé. Ce sont les données de base, au-delà de tous les discours politiques.
Il y a des exemples européens qui sont révélateurs de la déficience du système public, comme l’Espagne, l’Italie et la Grande-Bretagne, il n’est pas nécessaire d’aller aux Etats-Unis. Je le vois à travers ma fonction de conseiller scientifique chez Axa, qui est un opérateur dans ces trois pays, non pas en complément, mais en concurrence avec le système public.
Avec notre système public, les gens paient leurs impôts et cela n’empêche pas la dégradation du système, et notamment la dégradation de l’hôpital, qui en est l’indicateur d’évolution.
A ce moment-là, une fraction de la population est prête à payer deux fois, pour s’assurer dans le privé et recevoir des soins de qualité. Cela aussi est passé sous silence au niveau du discours politique en France, mais prenez l’exemple de l’Espagne, de l’Italie ou de la Grande Bretagne. En Allemagne également, au-delà d’un certain niveau de rémunération, les personnes peuvent choisir entre le public ou le privé. Si elles vont dans le privé, elles doivent y rester définitivement, il n’y a pas de retour dans le public.
A partir de ce constat, je vais insister sur une proposition originale, parmi les propositions de l’Institut Montaigne, sur le financement et l’extension du concept actuel de couverture.
Nous n’avons pas tiré les conséquences de la Couverture Maladie Universelle (CMU), non pour la partie complémentaire, mais pour la partie de base. Depuis la CMU, le critère prédominant pour accéder à l’assurance maladie n’est plus le travail, mais la résidence. Pourquoi alors les entreprises interviennent-elles dans le financement de l’assurance-maladie ? Pourquoi les cotisations sont-elles encore assises sur le travail, puisque le critère déterminant est la résidence ? Les Anglais qui s’installent dans le sud-ouest bénéficient de la Sécurité sociale française, et l’on voit mal le lien avec les entreprises.
Quel est l’intérêt de poser le problème dans ces termes ?
Si on souhaite rétablir une certaine cohérence, il faut changer le mode de financement. Pourquoi ne pas établir une CSCG santé ? Là je vous provoque, étant moi-même libéral, mais on peut toujours provoquer.
Si je pose la question « que payez-vous en matière d’assurance-maladie ? » à un public aussi averti que vous, je suis sûr que très peu connaissent la bonne réponse.
Les cotisations sont de 18% pour un salarié, tandis qu’un retraité paie 6%, voire quasiment rien sous certaines conditions.
L’opacité est totale. Or, pour qu’il y ait responsabilité, il faut l’information. L’établissement d’un financement qui soit lisible par l’ensemble des citoyens serait donc un progrès considérable.
Je reconnais que ce n’est pas facile sur le plan politique. Harmoniser le taux de cotisation de tous à 12%, ferait apparaître les actifs comme gagnants , et les retraités comme perdants. C’est donc un message difficile à faire passer, même si le revenu moyen d’un retraité, dans notre pays, est aujourd’hui supérieur à celui d’un actif.
L’assurance-maladie universelle ne peut pas tout couvrir, elle ne doit couvrir très précisément et avec efficacité que ce qui relève de sa responsabilité ; elle ne peut pas tout prendre en charge. Il faut donc, à côté, une assurance complémentaire, différente de l’assurance complémentaire actuelle, qui n’est que l’alibi pour la croissance des dépenses de santé.
Quand la CNAM décide de dérembourser un médicament, il n’y a pas de déremboursement pour vous, puisque votre mutuelle complète la différence. Les assurances complémentaires, qui remboursaient auparavant 30% du prix, prennent alors en charge 85%. Ce transfert s’accompagne alors d’une augmentation de cotisation pour le client.
Chaque assurance peut proposer de rembourser tel ou tel type de médicament, on obtient ainsi un vaste éventail de choix.
Le concept central, c’est la délégation de gestion. Aujourd’hui, l’assurance-maladie obligatoire fait une certaine activité, et les assureurs complémentaires sont payeurs aveugles, derrière l’assurance maladie qui est elle-même payeur aveugle, ils sont donc des payeurs aveugles à la puissance deux.
L’idée importante, et qui peut idéologiquement être portée par n’importe quel gouvernement, c’est de déléguer, au-delà de la gestion administrative, la gestion du risque. Les caisses en concurrence, ainsi que les mutuelles et les assureurs complémentaires, peuvent se déléguer entre eux la gestion du risque.
Par exemple, une caisse peut déléguer la gestion de son risque à une mutuelle qui, à ce moment-là, assure l’intégralité du risque. Si elle est excédentaire, elle garde les bénéfices, mais en cas de pertes, elle en assume la responsabilité. Le système est donc régulé, car les dispositions nécessaires seront prises pour atteindre un certain équilibre.
Inversement, des mutuelles, ou des assureurs, complémentaires peuvent déléguer dans certaines situations la gestion du risque à des caisses elles-mêmes en concurrence. Ce sont des mécanismes comme celui-ci que nous préconisons, mais la lisibilité du financement est absolument essentielle pour faire évoluer les idées.
Je n’insiste pas sur l’hôpital, cela a été dit avec beaucoup de talent par Bernard Debré.
Une des pistes de travail que nous avons explorées avec Denise Silber, est la possibilité pour les hôpitaux publics d’évoluer vers le statut d’hôpitaux privés à but non lucratif.
L’hôpital privé à but non lucratif est la norme internationale.
Aux Etats-Unis, les grands hôpitaux sont privés à but non lucratif, de même que dans la plupart des pays européens. Il y a donc une évolution possible, malgré l’obstacle de la fonction publique.
D’ailleurs, certains précédents le montrent, comme l’évolution de France Télécom ou de La Poste.
Le principal avantage des hôpitaux privés à but non lucratif, c’est le contrat de droit privé qui lie l’établissement à son personnel. Là aussi, ce n’est pas exceptionnel, il faut autoriser les expériences, car il est vrai que l’hôpital public est le point critique de l’évolution du système de santé.
On évoquait Margaret Thatcher, mais elle n’a pas touché au NHS en Grande-Bretagne. En revanche, elle a quasiment imposé la concurrence entre les hôpitaux publics.
Les hôpitaux public anglais sont en concurrence, parce qu’il y a des acheteurs de soins.
En France, il n’y a pas d’acheteurs de soins hospitaliers, juste une enveloppe globale qui s’est transformée en tarification à l’activité, mais personne ne négocie en fonction du rapport qualité/prix. Il est clair que dans un système en concurrence, le service du Professeur Debré serait certainement favorisé par rapport à l’hôpital de Saint-Girons, dont je suis originaire, qui est maintenu pour des raisons d’aménagement du territoire.
La notion d’acheteur de soins, qu’il soit public ou privé, est donc essentielle. Voilà ce que je voulais vous dire en peu de temps, mais le sujet est extrêmement difficile, y compris au plan technique. Il n’y a pas de vérité révélée dans ce domaine là, d’où les apports de l’expérimentation.
Il y a également un autre point essentiel, qui est l’évaluation et l’information des assurés français. Je pense qu’il y aura prochainement des déclencheurs, dans les compagnies d’assurances ou les mutuelles, qui vont faire des recommandations à leurs assurés ou à leurs sociétaires pour les orienter vers tel ou tel service, mais pas vers un autre.
Dans le domaine médical, le délit d’initié est permanent, ceux qui travaillent dans le domaine médical savent parfaitement où il ne faut aller en région parisienne, pour chaque type d’intervention.
La démocratisation de la santé exige donc que ce type d’information soit porté à la connaissance du plus grand nombre.
Merci de votre attention.
Ecrit par Daniel Laurent
Le : 19/06/2006
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