"Je me réjouis de conclure les travaux du colloque que l’Institut Turgot vient de consacrer à la réforme de notre système de santé. Votre institut apporte ainsi sa contribution à la réflexion collective sur l’un des enjeux essentiels de l’avenir de notre société.
Les différentes interventions que vous venez d’entendre le montrent : il ne suffit pas de dire et de répéter que nous bénéficions de l’un des meilleurs systèmes de santé au monde. Il s’agit de faire en sorte qu’il le demeure, je dirais même qu’il le redevienne, car on ne peut tenir pour acquis que recueille un prix d’excellence un système qui, en dépit de l’importance de son coût, ne place notre pays qu’au douzième rang, selon la moyenne des indices de morbidité.
En 1945, l’objectif des fondateurs de la sécurité sociale était aussi simple qu’ambitieux : garantir les plus défavorisés contre les aléas de l’existence, c’est-à-dire la maladie, les accidents du travail, la vieillesse.
Cet objectif a été atteint. Il a même été dépassé.
Au cours de ses cinquante années d’existence, la sécurité sociale à la française a connu bien des vicissitudes. Mais elle a su s’adapter aux besoins nouveaux de la population sans perdre de vue ses missions.
Cette capacité d’adaptation est un motif puissant de confiance en l’avenir.
La Sécurité sociale à la française n’est pas l’affaire de l’Etat. Elle appartient aux Français eux-mêmes.
Telle a toujours été ma conviction. Ce fut le cas en 1967, lorsqu’aux côtés de Georges POMPIDOU, je me suis efforcé de définir clairement le rôle des différents régimes de sécurité sociale et des partenaires sociaux. Ce fut le cas en 1994, lorsque Premier ministre j’ai demandé au Parlement, qui a bien voulu l’adopter, un projet de loi garantissant l’autonomie de chacune des branches de la sécurité sociale et confortant la place des partenaires sociaux.
Ceux qui me connaissent le savent bien, chaque fois qu’au cours de ma carrière, il m’a été donné de servir l’Etat, je me suis trouvé confronté aux problèmes de la Sécurité sociale.
Il s’agissait et il s’agit encore de garantir notre système de protection sociale contre le risque d’implosion financière. Il s’agissait et il s’agit toujours d’engager la sécurité sociale sur la voie de la réforme.
J’ai mis beaucoup d’intérêt et de passion à ce travail. Il m’a enseigné que la Sécurité sociale est l’un des fondements de l’équilibre de notre société et que tout doit être fait pour conforter et parfaire notre système de protection sociale.
Quelle est, Mesdames, Messieurs, la situation actuelle de notre système de santé ? Elle se définit de façon claire et simple : la France a pris du retard ; notre système de soins n’est plus le premier du monde ; en revanche, il est l’un des plus coûteux qui soient pour la collectivité.
Le niveau et le rythme atteints par les dépenses de santé font de la France un des principaux consommateurs de soins. En part de PIB consacré à la santé, notre pays occupe le troisième rang mondial, avec plus de 10 %.
Aucun pays de l’Union européenne ne consacre autant de ressources à la santé, bien que le niveau de protection sociale y soit souvent comparable au nôtre.
Cet écart ne résulte ni de l’existence d’une couverture maladie plus étendue, ni d’une qualité des soins supérieure. Au cours des dix dernières années, la croissance annuelle en volume des dépenses de santé a été de 1,2 % en Allemagne, de 2,2 % au sein de l’Union européenne, et de 5 % en France, sans que les résultats sanitaires évoluent parallèlement. Depuis 20 ans, le nombre d’actes médicaux par habitant et la consommation de médicaments ont doublé dans notre pays. Qui peut prétendre que nous sommes deux fois mieux soignés qu’il y a vingt ans ? La vérité oblige à dire que le système de soins français est devenu moins performant au fil des ans. Les causes en sont multiples et les responsabilités, je le reconnais bien volontiers, partagées.
Le fait est qu’aujourd’hui rien ne garantit que chaque euro supplémentaire dépensé pour la santé apporte une amélioration des soins délivrés.
Notre système de protection sociale, cette Sécurité sociale à laquelle nous sommes attachés, est aujourd’hui à la croisée des chemins.
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L’heure est venue, pour nos compatriotes, de dire ce qu’ils veulent faire de leur sécurité sociale.
Les propositions des uns et des autres sont connues.
Vous les avez rappelées, non sans audace. Vous me permettrez de dire que si je suis favorable à la mise en concurrence des caisses de sécurité sociale entre elles et, dans le respect d’un cahier des charges précis, avec les compagnies d’assurances, je ne suis pas favorable à la suppression pure et simple de la Sécurité sociale. Les lois les meilleures sont celles qu’il est possible d’appliquer, ici et maintenant…
La seule question qui vaille à mes yeux est de savoir comment faire en sorte que notre système de protection sociale redevienne le meilleur, c’est-à-dire continue à remplir les missions qui sont les siennes tout en ne devenant pas un handicap pour notre pays dans la compétition internationale. Pour que notre système redevienne un exemple, il faut assurer sa survie.
Est-ce possible ? Ma réponse est oui. Mais quant aux moyens permettant de répondre à cette ambition, les Français ont droit à des réponses précises.
De quoi s’agit-il, sinon de garantir et de parfaire l’assurance maladie ?
Pour la garantir, il faut moderniser ses institutions et assurer son financement, en appliquant deux principes simples : la liberté et la responsabilité.
La loi sur la Sécurité sociale de 1994 avait jeté les bases d’un meilleur fonctionnement des caisses de Sécurité sociale. Elle a conforté le rôle du Parlement dans la définition des objectifs et des moyens de la protection sociale. Les ordonnances de 1996 sont allées plus loin en donnant au Parlement le soin de fixer un objectif annuel d’évolution des dépenses de santé. Lequel n’a, depuis lors jamais été respecté. La dépense de santé n’a cessé, depuis dix ans, d’évoluer à un rythme supérieur de plus du double à celui de la richesse nationale. Il faut donc remettre l’ouvrage sur le métier.
Une concertation approfondie entre les pouvoirs publics, les partenaires sociaux et les professionnels de santé est nécessaire sur ce sujet. Je souhaite que le Gouvernement puisse l’engager sans retard et détermine ainsi les règles du jeu d’une pratique contractuelle rénovée, qui place les professionnels de santé au centre de notre système de soins et garantisse qu’ils soient mieux associés à l’élaboration, à la mise en œuvre et à l’application de la politique de la santé.
En ce qui concerne le financement, défions-nous, Mesdames et Messieurs, des illusions. Avons-nous assez entendu dire que l’existence de la Sécurité sociale ne serait pas menacée par la persistance de déficits ; qu’il suffit de faire confiance à la croissance économique pour que les comptes sociaux se redressent d’eux-mêmes.
De tels propos, l’expérience l’a montré il y a dix ans, sont lourds de risques. Notre pays s’est engagé dans cette voie et il a bien fallu, comme je le redoutais, augmenter les prélèvements sociaux, ce qui a amputé d’autant le pouvoir d’achat des salariés et des retraités et provoqué une reprise du chômage.
L’accroissement des dépenses de santé n’est ni illégitime ni improductif, mais la prise en charge collective de ces dépenses suppose, je ne cesserai de le répéter, que leur progression ne soit pas en décalage avec celle de la richesse nationale. Si cet objectif n’était pas atteint, la dépense de soins ne tarderait pas à être considérée comme insupportable. Cela conduirait inéluctablement à remettre en cause la solidarité qui est la règle d’or de l’assurance maladie. L’absence de maîtrise efficace porterait en germe l’édiction de mesures autoritaires, de contraintes administratives ou de restrictions implicites, contraires à l’éthique qui fonde aussi bien notre système de santé que l’exercice libéral et serein de l’art médical. Maîtriser aujourd’hui les dépenses, c’est éviter de s’exposer demain à des révisions déchirantes des principes qui ont fait la force du système français et auxquels les assurés sociaux comme les professionnels de santé sont légitiment attachés.
Je suis convaincu que tout doit être fait pour rétablir l’équilibre des comptes sociaux sans alourdir les prélèvements. Pour ce faire, il n’existe qu’une seule méthode, celle qui a commencé à porter ses fruits pendant une trop courte période : la maîtrise médicalisée de la dépense d’assurance maladie.
Grâce à cette méthode, la seule qui soit moderne, parce qu’elle repose sur la concertation et le contrat, c’est-à-dire sur la liberté, l’évolution des dépenses a été ramenée à des proportions compatibles avec l’évolution de la richesse nationale. En 1994, alors que chaque assuré social avait conservé les mêmes droits, les dépenses de l’assurance maladie avaient cru moins vite que la production nationale. C’était une première….
Cette maîtrise des dépenses demeure à notre portée, pour peu que chacun en saisisse clairement l’enjeu. Elle applique le principe de liberté. Il s’agit de gérer mieux, de se donner les moyens de faciliter l’innovation dans le domaine médical et de définir les objectifs de santé publique adaptés à la société moderne.
A ce titre, les références médicales mises au point en concertation avec les professionnels de la santé sont exemplaires de la démarche qui doit être suivie. Elle consiste à dépenser mieux pour soigner mieux.
De nouvelles étapes dans la voie de ce qu’il est convenu d’appeler l’ « optimisation » des dépenses médicales ne pourront être franchies, j’en suis bien conscient, que si plusieurs autres conditions sont remplies.
La première condition est la mise en place, par la loi, d’une règle simple, les prestations servies et le taux de remboursement varient en fonction des résultats de la gestion des caisses sans qu’il soit possible d’augmenter les recettes, c’est-à-dire les cotisations. La même règle doit s’appliquer à la rémunération des professionnels de santé. C’est l’application du principe de responsabilité.
La seconde condition est que l’hôpital public ne soit pas exonéré de cet effort. La situation y est préoccupante.
Deux types de remèdes peuvent être envisagés.
Le premier, étatique et imposé d’en haut me paraît appartenir, je le dis comme je le pense, à une époque révolue. En tout état de cause, il y a fort à parier que tout changement brutal qui ne tiendrait pas suffisamment compte des contraintes d’emploi, de santé publique et d’aménagement du territoire qui s’imposent à tout Gouvernement responsable, conduirait à l’échec.
Le second type de remèdes est celui que j’appelle de mes vœux. Il repose sur une étude sérieuse, approfondie et concertée de la situation et des différents moyens susceptibles d’être appliqués. Je souhaite que le Gouvernement organise des états généraux de l’hospitalisation publique dans les meilleurs délais et que cette occasion soit saisie pour définir avec tous les partenaires de l’hôpital les objectifs de la réforme et les moyens de la mener à bien.
La carte sanitaire de notre pays, le mode de gestion de l’hôpital, la complémentarité avec les cliniques privées ne peuvent être réorganisés que de façon concertée.
Il s’agit, là encore, de la seule méthode moderne, celle qui favorise le changement par l’adhésion du plus grand nombre, celle qui garantit que la réforme est durable.
D’aucuns peuvent vous promettre d’aller plus vite et plus loin. L’expérience a montré que cet engagement est souvent l’alibi de l’immobilisme.
Prenons garde que, faute de demeurer un exemple, notre système de soins ne devienne une exception, une coûteuse exception !
L’avenir de la Sécurité sociale dépend également de la manière dont nous saurons parfaire la protection à laquelle aspirent nos concitoyens.
A ce titre, nous devons relever le défi de la modernisation des conditions d’activité des professions de santé. Les objectifs sont clairs.
Il s’agit d’achever la réforme de la nomenclature médicale, qui ne correspond plus aux données actuelles de la science et encourage une croissance des actes en volume plus élevée que dans les pays comparables aux nôtres.
Il s’agit de jeter les bases d’une politique du médicament qui, au lieu de se borner à opérer, pour ajuster les comptes, des prélèvements autoritaires sur les entreprises du médicament conforte, sur la base d’un contrat passé entre l’Etat et les industries pharmaceutiques, un secteur industriel dont la capacité de recherche est essentielle au rayonnement de notre pays.
Je me réjouis de constater que nombre des propositions de l’Institut Turgot vont dans ce sens.
Vous me permettrez, Mesdames et Messieurs, d’y ajouter une exigence.
Elle a trait à la mise en œuvre d’une véritable politique de santé publique. Notre pays a pris dans ce domaine un grand retard. De nouvelles priorités doivent être définies, notamment en matière de prévention. Je forme le vœu que cette action puisse être engagée et que les professionnels de santé y soient associés, y compris sous la forme de contrats passés avec les pouvoirs publics et les partenaires sociaux.
En d’autres termes, l’action collective en matière de santé ne doit pas seulement viser à préserver l’acquis. Elle doit tendre également à adapter l’assurance maladie aux besoins nouveaux de nos concitoyens et aux conditions souvent difficiles dans lesquelles les professionnels de la santé exercent leur art.
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L’assurance maladie est un acquis fondamental. Elle participe de la cohésion sociale dans notre pays.
La préserver, la conforter et la parfaire : telle est l’ambition que notre pays peut s’assigner.
Je ne crois pas qu’il existe plusieurs voies pour atteindre cet objectif. Je suis même convaincu qu’il n’y en a qu’une, celle de la liberté et de la responsabilité.
Elle est la seule qui garantisse à la fois l’accès de tous à des soins de qualité et le libre exercice des professions de santé dans le respect des principes intangibles qui fondent leur renom et leur qualité.
Elle est la seule qui favorise cet équilibre dans des conditions financières supportables pour la collectivité nationale.
J’y insiste, cet équilibre ne sera garanti que si, l’augmentation des cotisations étant proscrite, le niveau des prestations servies et du taux de remboursement est ajusté, chaque année, aux résultats de la gestion des caisses.
D’autres solutions peuvent être proposées : la médecine administrative ou la fuite en avant.
L’une comme l’autre, nous le savons pour l’avoir expérimenté, sont lourdes de périls aussi bien pour l’exercice libéral des professions de santé que pour le devenir de notre système de protection sociale.
Puis-je former le vœu que les conclusions de ce colloque aident à faire en sorte qu’enfin, la raison l’emporte ?
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Je voudrais faire une dernière observation : les problèmes de santé sont peut-être les plus difficiles de ceux que nous ayons à résoudre sur le plan financier. Pourquoi ? Lorsque l’on parle du déficit du budget de l’Etat et du déficit des régimes de retraite, on sait parfaitement ce qu’il faut faire et reste simplement – mais ce n’est pas rien – à manifester la volonté politique de mettre en œuvre les réformes nécessaires. Ce n’est pas facile, certes, mais les mesures à prendre on les connaît.
S’agissant du problème du coût de la santé publique, dont l’allongement de la vie, le progrès technique et le désir de justice expliquent l’alourdissement, les choses sont moins simples parce leur solution requiert la compréhension et la participation de groupes très divers, les professions de santé, les assurés sociaux, les collectivités locales, les autorités publiques, et que les mesures prises sont ressenties quotidiennement dans sa vie par l’ensemble de la population. Ce qui veut dire que, sur le plan technique, les mesures sont beaucoup moins simples à imaginer et à mettre en œuvre qu’elles ne le sont lorsqu’il s’agit d’équilibrer les régimes de retraites, par exemple.
C’est ce qui fait à la fois l’originalité et la difficulté des questions posées, c’est ce qui fait aussi que je ne peux que féliciter l’Institut Turgot de s’y consacrer avec courage."
Ecrit par Edouard Balladur
Le : 12/12/2006
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