Le mardi 23 mai 2006 à 18 h 30, dans les locaux de l'Institut Turgot, le Docteur Patrice Planté a fait une conférence sur le thème :
"Le capitalisme au service des professions de santé"
Patrice Planté, fondateur de SOS Action Santé, a tôt compris qu'en médecine les principes du financement public et du tiers payant sont des causes essentielles de gaspillages et de dégradation des services à tous les niveaux. Depuis, il cherche à rétablir la liberté du patient en matière de paiement et de choix d'assurance.
Au cours de son intervention, Le Dr Planté a décrit les différents aspects, bien connus des économistes, des abus de pouvoir, du gaspillage et du mépris du public inhérents au monopole d'Etat subventionné.
Complétant l'analyse de Marianne Binst lors de sa conférence du 10 mai qui décrivait l'hypertrophie des échelons supérieurs dans le secteur de la santé, il a souligné la différence de traitement entre les fournisseurs privés de soins et les professionnel privés, faisant remarquer qu'à l'exception de la cardiologie, les tarifs des hôpitaux publics sont entre 1,5 et 3 fois plus élevés que ceux des cliniques privées.
Il a ensuite envisagé les réformes juridiques et fiscales simples qui permettraient de remédier à l'incompétence des médecins de ville en matière de gestion, réformes auxquelles les puissants semblent s'opposer parce qu'elles donneraient plus d'autonomie aux professionnels libéraux.
Ce dernier aspect apporte donc un complément essentiel aux propositions faites par l'étude du Professeur Migué sur la Santé, afin de poursuivre la recherche des solutions susceptibles de réformer notre système d'assurance et de soins.
F. G.
J’entends aborder comme sujet le rôle du Capital dans l’assurance maladie, comme vecteur essentiel d’une autorégulation naturelle, sachant que malheureusement chez nous, l'assurance-maladie ce n'est pas de l'assurance, et qu'il ne s'agit pas de maladie.
On pourrait se noyer dans les chiffres, c'est le propre de tout système socialiste, mais on peut fixer un peu les choses : les dépenses d’assurance maladie pour un total de 112,2 milliards d’euros sont ainsi réparties :
- 51,7 milliards d’euros pour les soins de villes et prescriptions
- 42,5 milliards d’euros pour les établissements sanitaires publics
- 9,3 milliards d’euros pour les établissements médico-sociaux
- 8,6 milliards d’euros pour les cliniques.
Ce que l’on appellera crédit et débit rentre dans une organisation juridique fondée sur 3 coups politiques majeurs survenus successivement en 1945, 1973-74 et 1995-97.
Cette construction juridique a eu pour effet
de rendre presque impossible
tout examen sérieux des comptes de la protection sociale
Je vais commencer par le coup de 1995, mené comme la plus grande nationalisation de tous les temps, menée par une poignée de fonctionnaires de la prestigieuse Direction générale des Finances de Bercy.
C’est à partir du fameux plan Juppé, annoncé triomphalement en novembre 1995, rendu possible par la réforme constitutionnelle de février 1996, et qui s'est traduit par les ordonnances signées Barrot-Juppé-Chirac, échelonnées jusqu'au désastre électoral de la droite en 1997.
Cette construction juridique a eu pour effet de rendre presque impossible tout examen sérieux des comptes de la protection sociale, en développant l'usine à gaz comptable de la CSG, créant une opacité quasi définitive des comptes, là où l'on avait prétendu y remettre de l'ordre.
Mais avant, devons nous rappeler qu’à l'orée du XX° siècle, il y avait en France,
d'un côté, un marché des soins et biens médicaux déjà connu, déjà ancien, et, de l'autre, un marché de l'assurance maladie qui fonctionnait très bien.
Par exemple, sur les Côtes d’Armor dès le début du XX siècle les producteurs de teinture d’iode avaient mis en place des assurances mutuelles pour les ramasseurs de varech qui avaient souvent des accidents. Or, c'étaient des pauvres, et qui vivaient dans des conditions épouvantables.
Un autre exemple : les Hospices de Beaune sont le plus bel exemple de charité privée,… c'est le deuxième bâtiment historique de France ; je ne suis pas sûr que dans 500 ans la DRASSIF, ou la DRASS de Paris, attirent autant de touristes. C'est un très bel exemple de ce que peut donner, de ce que donne la charité privée. Donc, ça marche.
On est dans un système libre de soins et d'assurances jusqu'en 1945-46.
Pendant la première partie de ce XX siècle que notre législateur s'était néanmoins préoccupé :
- de réglementer le contrat d'assurance en général,
- de réglementer l'activité des assureurs, ainsi que leur gestion (fin décennie 1930) et,
- d'imposer des obligations particulières à certains assurables (dans la cadre des assurances dites " sociales " à partir de 1930).
A partir de 1945, la majorité politique de l'époque, le "législateur", décide de coupler le marché de l'assurance maladie et le marché des soins et biens médicaux, en étatisant le marché de l'assurance maladie (et des accidents du travail) d'une façon qu'il présente comme nouvelle : c'est la création du monopole de la sécurité sociale géré par les syndicats dits représentatifs et le patronat sous tutelle de l'État.
En faisant cela, il réduit à néant le marché de l'assurance maladie : en 1945 la CGT-FO de l'époque a interdit d'évaluer le coût d'une angine ; on ne peut donc pas dire qu'il y ait de l'assurance, puisqu'il n'y a plus de prime en fonction du risque, ni d'actualisation de ce risque.
En même temps, il veut obliger les Français à être affiliés, à être immatriculés (fichage et numéro de sécurité sociale) et à payer des "cotisations" à la nouvelle organisation qu'il veut universelle.
Il y a une troisième période qu'il faut bien connaître, parce que jusqu'en 1971 ça n'avait pas marché : les professionnels ne voulaient pas entrer dans le rang : il y avait des conventions uniques départementales, mais qui ne permettaient pas le planisme idéal pour nos hommes politiques.
On a donc, en 1971-1974, créé la Convention médicale nationale. Des "médecins", c'est-à-dire en fait des syndicats dits"représentatifs", vont signer des accords avec des fonctionnaires et qui vont réglementer le marché des soins et des biens médicaux.
La faillite est inscrite dans le système dès le départ, puisqu'on n'applique pas les techniques de l'assurance, et elle apparaît rapidement dans les comptes
La faillite est inscrite dans le système dès le départ, puisqu'on n'applique pas les techniques de l'assurance, et elle apparaît rapidement dans les comptes, alors arrive bientôt l'heure des reniements :
Reniements financiers :
- augmentation du vol des contribuables pour une diminution des services ;
- l'usager du service public dévient un prétexte à augmenter les privilèges ;
- diminution du paiement des fournisseurs : l'Etat, se conduisant comme un monopole d'achat, impose des rabais de plus en plus impudents. Les professionnels, qui avaient d'abord profité de la subvention, se retrouvent moins bien payés que s'ils exerçaient dans un marché libre.
- Pour imposer ces baisses de prix, les hommes de l'Etat utilisent les moyens de pression comme le chantage à la suppression des remboursements, l'interdiction d'exercer, les pénalités financières, exploitent les plus faibles (infirmières,..) puis, progressivement, les autres.
- Pour asseoir complètement leur pouvoir, les hommes de l'Etat développeront les organisations représentatives dont ils essaieront d'acheter les dirigeants ou de manipuler les représentants.
- La contrainte sur les quantités fera suite au contrôle des prix, enveloppes de dépenses, quotas d'actes en attendant la nationalisation complète des services.
Reniement de leur engagement de respecter la liberté de choix des usagers :
- suppression de la liberté des usagers : le médecin référent.
- Les hommes de la Sécurité sociale instituent le fichage de toute la population avec les cartes à puces et l'affectation à un médecin ou à un centre de soins
Reniements de leur engagement de développer des services :
- Les hommes de l'Etat décrètent que "les besoins sont satisfaits" et vont donc refuser l'ouverture de certains centres au profit d'autres.
- Dans la pseudo-gratuité, la disponibilité des services est le seul régulateur de la demande ce qui veut dire que les hommes de l'Etat vont s'acharner à réduire l'offre.
- Des discours ahurissants apparaissent : faut-il légiférer sur l'euthanasie et tuer le malade ?
Ca ne marche pas parce qu'on est dans un système de pseudo-gratuité, la seule personne qui aurait intérêt à dire "non" à tout ça, on lui a enlevé la capacité de refuser son argent, c'est le consommateur ; évidemment, on est dans une spirale infernale.
Ca ne marche pas parce qu'on est dans un système de pseudo-gratuité, la seule personne qui aurait intérêt à dire "non" à tout ça, on lui a enlevé la capacité de refuser son argent
On va légiférer sur l'euthanasie : on a pris un cas, qui est un cas médiatisé, et puis on va dire un jour ou l'autre : "est-ce que cette personne-là a le droit de vivre ?". On en est déjà arrivé à des cas où on se demande si on va continuer les soins.
Face à cette situation, le consommateur de soins paye, et paie très cher.
Le rapport économique et financier annexé à la loi de finances pour 2005 annonce une hausse des prélèvements sociaux de 6,495 milliards d’euros.
Ainsi, on trouve dans la loi du 13 août 2004 : la franchise d'un euro par acte médical, la hausse du forfait hospitalier, l'augmentation à 6,6 % de la contribution sociale généralisée (CSG) des retraités imposables, etc..
Et malgré cela, le déficit de la branche maladie s'est spectaculairement creusé : 2,1 milliards en 2001, 6,1 milliards en 2002 et 11,9 milliards en 2003. Un niveau jamais atteint.
La sécu c'est 311 JOURS DANS LE ROUGE sur 365.
La trésorerie du régime général, très dégradée, a été dans le rouge pendant 311 jours en 2003, contre 114 en 2002, ce qui a conduit à relever de 4,4 à 15 milliards d'euros le plafond d'avances auprès de la Caisse des dépôts.
Pour la CNAMTS uniquement, on est passé d’un déficit considéré comme record en 1995 de 6053 millions d’euros, à 11.105 millions d’euros en 2003 et 11.642 millions d’euros en 2004.
Et qui vient au secours de la Sécu ? Ce sont les LES BANQUES AMERICAINES.
Pour éviter la cessation de paiement, la Sécurité Sociale n’hésite plus maintenant à faire appel au secteur bancaire privé.
C’est ainsi que l’on apprenait par Les Echos, en plein mois d’août 2004, qu’après avoir emprunté, début juin, 3 milliards d’euros à 4 banques, dont deux américaines (JP Morgan et City Group), l’Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale (ACOSS) s’apprêtait à renouveler l’opération pour plus de 12 milliards d’euros ! Il s’agissait cette fois-ci de couvrir les quatre derniers mois de 2004.
Autrement dit, depuis 10 ans, le système social français actuel :
- garantit de moins en moins les Français contre les risques liés à la maladie,
- tout en pénalisant de plus en plus notre économie et notre situation monétaire par des prélèvements obligatoires et des déficits.
Projetons-nous maintenant dans l'avenir, et citons un « Haut Conseil », puisqu'en France on a des rapports et des « Hauts Conseils ».
L’un d’eux nous paraît pour l’heure utile : le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM).
En janvier 2004, le HCAAM publiait son premier rapport faisant ressortir qu’au cours des 40 dernières années les dépenses de soins ont augmenté en moyenne à un rythme supérieur de deux points à la croissance de la richesse nationale, passant à 8,9% du PIB en 2002.
Pour couvrir ses besoins immédiats, nos fonctionnaires tablent donc :
- soit sur un doublement de la CSG dont le taux passerait de 5,25 points à 10,75 points à l’horizon 2020
- soit sur une baisse des remboursements de 21 points passant ainsi de 76 à 55%
Si on regarde le comportement des Français vis-à-vis des soins, n'oublions pas que ceux qui ont aujourd'hui 80 ans ont été formés, vis-à-vis de la consommation de soins, en 1960. Aujourd'hui, nous sommes habitués à consommer beaucoup plus. Qu'allons-nous demander quand nous aurons 80 ans ? Ces chiffres sont donc excessivement optimistes. En matière de dépense, plus personne ne sait où nous en sommes.
Mais alors, où est le mal ?
Certains avancent le vieillissement de la population…
La dépense moyenne est de 1 740 € par an. Tout Français naît avec une addition de 3 800 € (coût des soins médicaux liés à l'accouchement, hors congés maternité) et meurt en laissant 14 000 € de dettes (coût des soins liés aux six derniers mois de la vie).*
Cependant, à y bien regarder, avec un peu de technique d’assurances on pourrait tout à fait provisionner le risque « perte de santé ».
Et c’est exactement ce qu’ont fait certains pays industriels avec les plans d’assurance « capital santé ».
Cependant, pour réaliser ce genre d’opération, encore faudrait-il sortir de la « gestion » publique et avouer que les causes du mal sont plus profondes.
Il faut les lier à l’argent public qui déresponsabilise celui qui produit, celui qui consomme et celui qui redistribue.
Alors, il y a le poids de l’administration : les dépenses administratives (coût de gestion) de la Sécurité Sociale représentent quelque 10 milliards d’euros, soit presque autant que le déficit ! La productivité de la Sécurité sociale est donc nulle.
Par exemple, les effectifs permanents ont augmenté de 4,64 % en 2000-2002, et ce à cause des « 35 heures ». Les 128 caisses primaires d'assurance-maladie, les 122 caisses d'allocations familiales et les 104 organismes de recouvrement des cotisations sont organisés sur une base départementale ou infra-départementale, qui n'a pas bougé depuis 1945 et qu'on pourrait sans doute moderniser ; mais cela reste quand même à la marge.
Une autre explication tient à l'instabilité réglementaire qui entoure l'activité, avec des textes qui changent au gré des ministres, et plus la dégradation des comptes de la Sécu est importante, moins ils hésitent à tout changer.
Ces changements sont budgétisés pour l'hôpital : on embauche alors des cadres et de nouveaux paperassiers, alors que, dans le privé, on travaille davantage avec l'équipe existante dans l'attente d'y voir plus clair. Cela finit par empêcher les directeurs d'investir dans leurs outils de travail.
D'autres peuvent retenir comme explication la "générosité" française : rien n'est plus cher que la pseudo"gratuité", rien n'engendre plus l'irresponsabilité que le "tiers payant".
Par exemple, pour l’Aide Médicale d’Etat (AME) qui concernent les étrangers résidant en France, en 2000 ils étaient 73 300 bénéficiaires ; en 2003 ils sont passés à 170 000. Budgétisée à 53 millions d’euros par Mme Aubry en 2001, nous en serions à 579 millions d’euros en 2003, plus de dix fois son coût initial !
L’IGAS (Inspection Générale des Affaires de Sécurité Sociale) avoue qu’un assuré standard coûte en moyenne 1.500 € /an, alors qu'un bénéficiaire de l’AME revient à 3.200 €/an, et celui de la CMU 2.000 €/an.
Evidemment, les filières d’immigration clandestine amènent des clandestins à pathologie lourde se faire soigner en France.
Ce que l’on ne paye pas n’a pas de valeur, on peut donc consommer sans modération, c’est le cas des tiers payants qui sont mortels pour les comptes de la Sécurité sociale.
La déresponsabilisation des Français : les sages de la rue Cambon dénoncent régulièrement les abus comme l’admission en affections de longue durée (+41%), les indemnités journalières (+32%) pour les arrêts de travail, la consommation effrénée de somnifères, les veinotoniques, qui donnent tous les ans à nos ministres la possibilité d'"être efficaces", c'est-à-dire de dé-rembourser des médicaments que tout le monde utilise.
Certains pourraient retenir comme explication la course à la démagogie redistributive propre à nos politiques :
Combien d’hôpitaux locaux voulus par tel ou tel élu, inexpliqués en terme de besoins, permettant de "créer des emplois" au détriment des soins à domicile, combien de campagnes de « santé publique » permettant d’accéder au marché des bulletins de votes.
Tout ceci est vrai et se surajoute dans la spirale de la tétanisation financière, mais il n’est pas suffisant pour expliquer les causes des échecs des précédentes réformes entreprises.
C'est ce qui explique un phénomène sur lequel je veux attirer l'attention, des phénomènes essentiels et qui sont assez simples à corriger.
D'abord, le surcoût du "service public" par rapport au service privé :
Nous avons la chance, depuis 2005, nous autres professionnels travaillant dans des cliniques, de bénéficier de la nouvelle tarification dite "T2A". Nous avons quitté le système planiste de l'"enveloppe globale" pour aborder un semblant de tarification en fonction des actes.
Introduite en 2004, la tarification T2A ou tarification à l’activité a levé, pour les établissements privés, bien des "limites" imposées par le défunt système. En particulier, la limitation en nombre de lits, de fait, n'existe plus, et nous sommes en train de doubler l'ambulatoire sans en référer à quiconque, ce qui n'aurait pas été possible auparavant.
Même si la réforme T2A a permis de clarifier certaines situations opposant les cliniques aux hôpitaux, cette réforme est restée incomplète. Certains champs d’action font l’objet de financements spécifiques. On revient vers des notions obscures d’"intérêt général" ou de "service public" pour l’accueil des urgences ou les greffes, comme si le privé ne connaissait pas ces notions.
Vous allez voir la comparaison entre tarifs publics et tarifs privés qui sont aujourd'hui payés par la Sécurité sociale.
Ces allocations sont entre 1,5 et 3 fois plus élevées pour le public que pour le privé.
On est dans une tarification qu'on appelle : GHS - Groupe Homogène Standardisé, tarif de prise en charge du patient, associé ou non à un code modificateur, comme la prise en urgence, l’âge, et les traitements annexes comme la nécessité de transfusion,…
Ces allocations sont entre 1,5 et 3 fois plus élevées pour le public que pour le privé.
Si vous faites par exemple une convulsion, avec épilepsie, céphalées, vous avez entre 18 et 69 ans, vous faites une épilepsie dans la rue, vous faites un malaise, vous êtes pris par les pompiers qui vous amènent à l'hôpital.
Quelle que soit la durée d'hospitalisation, l'hôpital va toucher 1842, 31. La clinique, elle touchera 968 euros. Si la clinique soigne plus vite, elle ne touchera pas plus, elle touchera moins. On touche moins si on est efficace. Si on transfuse, on n’est pas payé, donc…. Une question c'est, est-ce qu'on touche plus si ça dure plus longtemps ? Ben non. Seulement au bout de 21 jours.
Vous êtes atteint d'une sclérose en plaques, maladie dégénérative, vous avez moins de 81 ans, quelques facteurs de risque, l'hôpital va toucher 5123 euros, la clinique 2348 euros.
Vous vous faites enlever la cataracte, l'hôpital touchera 2192 euros, le privé 1752.
Vous vous faites enlever les amygdales, 1524 euros pour l'hôpital, 831 pour le privé. Différentiel 1,84.
Vous avez un peu d'asthme, vous avez moins de 18 ans, 3200 euros pour l'hôpital, 1697 euros pour le privé : différentiel 1,89.
Vous voyez que ça ne concerne pas que les systèmes de soins d'urgence, comme on l'entend.
Il n'y a que la chirurgie vasculaire où la différence est dans l'autre sens, ce qui explique que tant de structures privées s'intéressent à la cardiologie : chirurgie de remplacement valvulaire, vous vous faites modifier une petite valve au niveau du coeur, 12 548 pour le public, 12 878 pour le privé. C'est pour ça que le Prince Albert de Monaco s'intéresse à la cardiologie de pointe.
Alors, comment peut-on supporter ça ? Certains pensent observer une nouvelle forme d’esclavagisme : alors qu'on sait qu'un anesthésiste libéral fait en moyenne 1600 actes par an, alors que certains anesthésistes publics, de ceux qu'on a montrés du doigt à propos de ces fameux hôpitaux qui font moins de 2 000 actes par an dans leurs blocs (il arrive que dans ces blocs-là, il y ait 5 à 6 anesthésistes), en font 350.
ll y a des anesthésistes dans le privé qui entrent le jeudi, qui ressortent le mardi avec des cernes sous les yeux... Et ces 3 000 anesthésistes-là - vous avez vu ce qu'ils touchent - assument aujourd'hui 68 % de la chirurgie. Et vous avez en face 5 000 anesthésistes publics qui, eux, assument 32 % de la chirurgie.
Sur le fond, malgré (ou grâce à ) ce planisme, des distorsions de concurrence et de paiements à l’acte monstrueux, il n'en reste pas moins que, dans le domaine chirurgical, c'est sur le privé que tout repose, innovation, volume d'activité, qualité etc ... et les patients ne s'y trompent pas : 70 % des opérations se font dans le privé, et 30 % seulement dans le public. La lutte pour la vie a du bon.
70 % des opérations se font dans le privé,
et 30 % seulement dans le public
En outre - je n'ai pas fini - l'hôpital public a obtenu un report de 7 ans, avec une application progressive, du nouveau système de tarification alors que ces codes de prise en charge ont été obligatoires d’emblée pour le privé en 2005.
L’hôpital public est porté à bout de bras par l’impôt, et ceci en plus de la concurrence déloyale avec les cliniques, et des ententes tacites avec les autres fonctionnaires des ministères et des caisses sociales.
Et on voit quand même aujourd'hui des hôpitaux publics qui se disent en cessation de paiement à partir d'octobre et novembre. Et malgré le différentiel du nouveau tarif, malgré les enveloppes globales qu'ils touchent encore, nous avons encore M. Evin qui a réclamé dernièrement près de 800 millions d'euros pour budgétiser le système de soins pour 2006.
La question est de savoir pourquoi, comment, les professionnels libéraux peuvent supporter ça. Eh bien j'ai une réponse : c'est parce qu'ils sont endettés.
Parce que les professionnels libéraux travaillent dans des structures d'un autre temps.
Parce que d'abord ils sont endettés.
J'en arrive là au point que je voulais particulièrement vous présenter, c'est le fonctionnement de ce qui représente quand même 51,7 milliards d'euros, les soins de ville sont aujourd'hui dans les mains de toutes petites structures de soins.
D'abord, un professionnel libéral sort de ses études complètement inculte en matière économique, en matière de comptabilité. Demandez donc à un médecin de faire un bilan - un bilan sanguin oui, mais un bilan comptable non.
Il faut quand même dire que les politiques s'en pourlèchent, de cette affaire, car ils considèrent encore les médecins, les professionnels libéraux, comme les descendants directs des moines hospitaliers : "un acte médical est forcément quelque chose de gratuit ; ça n'entre pas dans un mécanisme d'échange normal entre deux personnes, on ne peut pas mettre d'argent dans ça". Pourtant, il y a une réalité économique.
Donc on entre dans le métier comme il y a 70 ans, avec une clientèle volatile et un patrimoine incertain. Alors le paradoxe est énorme car ces gens-là se retrouvent avec des partenaires naturels qui sont des gestionnaires de cliniques, l'industrie pharmaceutique : ceux-là évoluent dans un cadre tout autre, qui est celui des sociétés commerciales, des sociétés de capitaux. Et le paradoxe est d'autant plus grand lorsqu'on se rappelle que tout le système repose depuis 1974 sur une convention médicale entre ces médecins-là, ignares en matière commerciale, économique, comptable et autres, et le monopole des caisses sociales c'est-à-dire finalement l'Etat.
Je ne crois pas au complot, mais on peut quand même se poser un certain nombre de questions : on maintient artificiellement la situation des professionnels libéraux dans un chaos indescriptible et incompréhensible économiquement : honoraires bloqués, fuite en avant du chiffre d’affaires devant l’impôt et les charges, clientèles invendables, réglementation étouffante, responsabilité professionnelle étendue sur la totalité du patrimoine, gestion comptable « anachronique » unique dans un pays industriel à travers les bénéfices non commerciaux où le patrimoine professionnel est confondu avec le personnel, où le matériel ne peut être amorti dans une structure commerciale sans payer le lourd tribut de la TVA non récupérable car honoraires non assujettis, et surtout un droit civil et commercial écrasé par un pseudo droit déontologique.
Prenons les plus grosses structures de chez nous, qui sont les radiothérapeutes : ces gens-là travaillent très souvent. dans des structures en nom propre ; s'ils essaient de faire sortir leur matériel de ce cadre juridique-là, on va les accuser de sous-évaluer volontairement le fonds, et en outre on va les assujettir à la TVA parce qu'ils auront dépassé 27 000 euros par an. Et quant aux confrères qui ne sont pas assujettis à la TVA, ils paient quand même 19,6 d'impôt direct sur leurs honoraires.
la loi dite des Sociétés d'exercice libéral
permet à l'ensemble des professions libérales
d'accéder aux sociétés de capitaux
Donc on est dans un système d'un autre temps, qui n'a aucun sens, où le patrimoine personnel est mélangé avec le patrimoine professionnel, où il n'y a aucune possibilité de rentabilité, tout cela écrasé par ailleurs par un pseudo-droit qu'on appelle le Code de déontologie.
Alors il y a eu, il y a une ébauche de lumière, qui est venue accidentellement toucher ces professionnels de santé, grâce aux avocats et autres professionnels du Droit.
Les professionnels du Droit, français, sont confrontés aux Anglo-saxons, qui, eux, travaillent dans des sociétés commerciales ; alors le 31 décembre 1990, on crée la loi dite des Sociétés d'Exercice Libéral, qui permet à l'ensemble des professions libérales d'accéder aux sociétés de capitaux, SàRL, SA, sociétés en commandite par actions.
Pour les professions de santé, il faudra à peu près quatre ans pour qu'on ait les décrets d'application. Vous voyez déjà tout le poids des structures intermédiaires pour empêcher l'ouverture vers les capitaux extérieurs.
Et très rapidement, les structures intermédiaires - disons-le très clairement, les Conseils de l'ordre - ont interdit quelque chose qui devrait quand même être naturel, c'est de pouvoir aller, en tant que professionnel, chef d'entreprise, parce que j'en ai besoin pour investir, pour me donner une certaine sécurité, chercher des capitaux extérieurs à ma profession.
Est-ce que l'on admettrait un semblable schéma de production
dans la construction automobile ou dans la haute technologie ?
Eh bien non ! On a dit, à cause du Code de déontologie, que "je n'avais pas le Droit" de créer une Société à Responsabilité Limitée avec ma voisine, le boucher du coin, que sais-je, que si ce boucher devait entrer dans la SàRL, il ne pouvait pas prendre plus de 25 % des parts.
On a interdit des regroupements d'intérêts naturels : par exemple, on n'a "pas le Droit" d'associer un dentiste avec un stomatologue. Prenons un dentiste qui a un problème de dent de sagesse ; il ne veut pas le faire, il l'adresse à un confrère, un peu au-dessous de la table : "vous devriez aller voir ce très bon médecin qui est stomatologue avenue Mac-Mahon."
Alors que les grandes pathologies souffrant de l’éclatement de l'offre de soins, un rhumatologue et orthopédiste, un cardiologue et chirurgien vasculaire restent l’un pour l'autre aujourd’hui de simples “correspondants" ; un médecin qui ferait des soins palliatifs n'a pas le Droit de s'associer avec une infirmière ; de même, un rééducateur n'a pas le Droit de s'associer avec un kinési. etc., etc., etc.
Ce sont quand même des relations naturelles ! Ne pourrait-on pas envisager un jour de dire : "un dentiste et un stomatologue, c'est presque le même métier, assez complémentaire" ? Aujourd'hui ils n'ont pas le Droit d'être dans la même société, c'est interdit. Et il n'y a pas eu que les médecins : les dentistes aussi sont intervenus. Est-ce que l'on admettrait un semblable schéma de production dans la construction automobile ou dans la haute technologie ?
Nous sommes dans un système incohérent, voulu. Pourquoi ne veut-on pas de professions libérales de la santé solvables ? Imaginons un système où il n'y aurait plus du tout de distorsion entre public et privé: le public ne deviendrait pas meilleur... et le privé ? Pas sûr qu'il reste ce qu'il est.
Alors beaucoup de professionnels libéraux s'orientent quand même vers les sociétés de capitaux malgré les barrières administratives et autres. On voit même tous ceux qui vivent du monopole de la Sécurité sociale, effrayés par cette fuite statutaire, aller jusqu'à vouloir remplacer les élus et taxer les dividendes de ces sociétés de capitaux. On est dans un monde absolument incroyable.
Une autre phénomène qu'il faut souligner, c'est la volonté de l'administration fiscale de faire peser sur ces professionnels libéraux un impôt absolument monstrueux qui est la Plus-value à long terme : 16 %. Si vous vendez votre fonds, si vous arrivez à le vendre, vous allez payer 16 % sur la plus-value réalisée.
Je rappelle quand même que, quand un fonctionnaire prend sa retraite, il part avec les meilleures de ses années ; eh bien nous, on paiera l'impôt sur la vente. Alors, on doit quand même se poser des questions en matière politique.
Il y a un deuxième rayon de soleil qui nous est venu en juin 2003, grâce au ministre des Finances de l'époque, j'ai nommé M. Sarkozy. M. Sarkozy, qui est avocat de formation, exerçait en tant qu'avocat dans une Société d'Exercice Libéral.
M. Sarkozy connaît bien les mécanismes, et il a compris le rôle déterminant de cette absence de structures cohérentes chez les professionnels de santé. Alors il a dit
"il faut qu'on abandonne cette plus-value à long terme pour permettre à ces petites structures de se désendetter" et ça marche : les professionnels de santé sautent sur cette exonération... les recettes fiscales augmentent d'ailleurs, de nombreuses petites entreprises s'étant mises à payer l'impôt sur les sociétés, ce qui a accéléré les rentrées fiscales.
Cela a duré jusqu'en novembre 2003, date à laquelle il démissionne.
Eh bien il faudra un mois pour revenir sur cette exonération, Bercy ayant pressé le Sénat pour, dans la Loi de Finances rectificative pour 2004, supprimer cette exonération ce qui aura un effet de soufflet terrible.
Autre exemple : les professionels du chiffre ont la possibilité aujourd'hui d'accéder aux holdings financières. Incroyable : on aborde presque l'économie moderne. Eh bien, c'est interdit pour les professionnels de la santé. Des ophtalmos qui voudraient s'organiser pour acheter un laser, que sais-je, à travers une structure dite Société de Participation Financière, bref quelque chose de cohérent en termes de capitaux, ne peuvent toujours pas le faire.
Une loi du 11 décembre 2001, dite Murcef, prévoyant les sociétés de participations financières permettant des holding financières entre les sociétés de capitaux, attend toujours ses décrets d’application.
Pour avoir observé depuis 15 ans les professionnels de santé, je vois les effets extraordinairement bénéfiques du fait d'être en SàRL, en SàS, en SA c'est beaucoup plus rare. Le professionnel se comporte alors en véritable chef d'entreprise, c'est une transformation intéressante.
Il faudrait peu de choses pour qu'on ait des décrets libérateurs, qui nous permettraient de revivre de telles initiatives.
Je voudrais conclure sur les effets destructeurs de la pseudo-gratuité et, au-delà, du monopole, sur le capital humain.
La société politique française hait le capital sous toutes ses formes : en refusant de prendre en compte la dimension économique, humaine, voire spirituelle du Capital et projette les Français dans une crise sans fin. La santé n’échappe pas à cette crise.
Devons nous rappeler que nous ne sommes pas un être jeté là. Nous sommes la suite d’une communion en harmonie entre l’homme et la terre sur laquelle il vit. Nous héritons de gènes, d’un patrimoine. Le père communique avec ses enfants en lui donnant un héritage culturel, spirituel et physique. Nous ne sommes pas un être solitaire. Nous sommes enracinés dans le passé et nous pouvons ainsi nous projeter dans l’avenir.
Or ce Capital est mis à mal par la République Française devenue une Big Mother indigne. Nos élus sont devenus des assistantes sociales, étouffantes par leur capacité à émettre des Lois non conformes aux besoins de leurs assujettis.
Nous vivons une insécurité légale vertigineuse, une fiscalité confiscatoire, des prélèvements sociaux délirants, l’interdit de tout,… Notre prétendu « droit à » a horreur du capital, du patrimoine. Il est assis sur un droit subjectiviste, despotique, impatient. Nous sommes dans un monde de l'immédiat, qui ramène à une vision infantile de la vie.
La perte du capital sous toutes ses formes entraîne une diminution massive de responsabilité individuelle ; elle est à l’origine de la crise de personnalité, le social se substituant au politique. Les dernières violences urbaines ne ressemblent elles pas à une crise d’adolescents en quêtes de normes, d’un avenir, traduisant une vacuité existentielle ?
Les Français sont les premiers consommateurs d’anxiolytiques au monde. Mais ceci n’est-il pas un trait de l’enfance mal maternée, sans avenir, sans image paternelle solide ?
Notre société est atteinte d’un grave trouble de la personnalité avec un déficit chronique de persévérance. Le devoir est un gros mot. Le capital aussi. Le droit se résume à ce que les autres me doivent.
Notre société est devenue maternante, essayant de répondre immédiatement à des demandes de plus en plus folles.
L’information qui est absolument nécessaire
dans la régulation de l'assurance et de la maladie
est interdite
Cependant, pour excuser ces comportements viciés, devons-nous rappeler qu'en matière d'assurance-maladie, on n'a pas seulement tué le Droit, le Capital, on aussi a tué le Temps. Nous ne sommes plus dans un calendrier grégorien mais dans un calendrier lunaire : les mois sont passés de 30 à 28 jours, selon le remboursement des pilules incluses dans les boites à médicament.
L’information qui est absolument nécessaire dans la régulation de l'assurance et de la maladie est interdite. Nous ne saurons jamais si le nuage de Tchernobyl s’est oui ou non arrêté à nos frontières ou au contraire a irradié nos thyroïdes. Le Léviathan socialiste donne la becquée à ses assujettis.
L’apparition de faux droits : il n'y a pas de droit à la santé.
Chacun d’entre nous possède un capital génétique qui évoluera selon ses oncogènes, ses agressions, ses susceptibilités, ses travers, voire ses vices. Le capital santé se cultive. Il n’existe pas dans ce domaine comme dans d’autres de passivité mais une volonté. Pour être en bonne santé, on doit « faire attention » à ses travers. Pour maintenir son capital santé, on a besoin d’un effort individuel. Le capital santé fonctionne donc à travers un ordre. C’est dans l’homme et non dans le Journal Officiel que siègent les règles.
Le monopole d’Etat imposé par les dirigeants du système d'« a-sécurité sociale » comme le définit Georges Lane, piétine le consentement, interdit la responsabilité et détruit la régulation du capital-santé.
La solution passe par une réforme profonde de la fiscalité pour l’émergence spontanée de structures de soins privés, confessionnels, publics,… de charité privée et de vrais Droits, Droits contractuels et Droits de propriété.
Propositions simples : il faut des décrets libérateurs de la profession : suppression de la plus-value à long terme de 16 %, application immédiate de la Loi MURCEF du 12 décembre 2001, suppression des interdictions "déontologiques" dans la création des SàRL, SàS; SA, et. et vous aurez une dynamique autre.
Question de Georges Lane : dans quelle mesure ces interdictions "déontologiques" ne sont-elles pas incompatibles avec les directives européennes sur la liberté de prestation, liberté d'établissement et liberté de circulation ? Peut-être qu'une démarche judiciaire pourrait permettre un progrès. Il y a le précédent des experts-comptables.
Patrice Planté : on a une vraie crise des structures intermédiaires en France : les Ordres proviennent de la période de Pétain, qui voulait remplacer ce qui existait avant 1789 ; ils ont été infiltrés par le système politique et administratif en place. Le Code de déontologie montre du doigt certaines anomalies marginales pour imposer à une majorité des choses qui sont insoutenables. La suppression de l'Ordre était dans le programme électoral de François Mitterrand, il ne l'a pas fait. Ces structures sont indispensables au maintien du monopole de la Sécurité sociale.
Le salariat se développe entre professionnels de santé.
Remarque de Robert Vachy : si on supprimait le monopole, il n'y aurait plus ces obstacles à la liberté d'organisation.
Question de Jacques Raiman : a-t-on des exemples étrangers ?
Le dentiste ou l'urologue espagnol peut faire la publicité qu'il veut : il peut mettre un panneau devant son cabinet pour dire "venez chez moi". et ils fonctionnent dans des structures cohérentes. Aux Etats-Unis il y a des cabinets qui sont des trusts, ils ont accès aux sociétés de capitaux.
On a en France de très beaux outils juridiques, qui sont dévoyés à chaque fois.
Questions diverses :Sur la formation des médecins, en matière économique elle est nulle. Et c'est une proie facile pour tout ce qui environne la Sécurité sociale, les assurances spécialisées. En revanche, dès que vous êtes médecin, vous pouvez remplir une feuille de soins, engager des dépenses.
50 % de l'offre de soins des professionnels libéraux est proposée à des prix qui ne correspondent à rien, et qui n'assurent pas le minimum vital de leur unité de production.
Si vous vous faites opérer de l'appendicite, et si ça saigne, ce n'est pas prévu par la tarification GHS. On pourra même vous laisser sortir avec mois de 10 g d'hémoglobine.
Autre remarque : il y a des directeurs de cliniques aujourd'hui qui commencent à regarder d'un sale oeil certains chirurgiens qui ratent tout, ou qui ont plus de complications post-opératoires que leurs confrères.
C'est dans la pseudo-gratuité que le secret médical est mis à mal, par les systèmes informatiques mis en place par la CPAM et l'obligation de télétransmission.
Sur le problème de la tarification, il y a des médecins qui vont s'en tirer, ceux qui sont bons, ou ceux qui ont un marché captif, comme les ophtalmos : il n'y a plus d'ophtalmos, les cliniques courent après ceux qui restent.
