- C'est aussi pourquoi, face aux difficultés pécuniaires causées par cette absence de régulation, ils ont cherché des boucs émissaires, et calomnié des individus ou des techniques. Par exemple, les médecins prescriraient "sans discernement". Les professions de santé vivraient "aux dépens du système" et scieraient la branche sur laquelle elles sont censées prospérer, les unes et les autres mettant en danger la "Sécurité sociale-maladie" (ou -accidents du travail).
C'est sous ces prétextes qu'ils ont surchargé de conditions réglementaires ce qui s'appelait autrefois le colloque singulier, le vidant progressivement de sa substance.
Et comme la gabegie, imperturbablement, continue, ils lui portent un dernier coup en 2004, en forçant chaque assujetti à s'inscrire auprès d'un "médecin traitant" pour pouvoir être remboursé.
LE COLLOQUE SINGULIER
Jusqu'au XXème siècle, nul n'avait songé à censurer les relations des médecins et des patients, elles étaient "intuitu personae" si on peut dire. Ainsi Frédéric Bastiat, pour illustrer un développement sur l'échange, n'hésite pas à écrire (en 1850) :
"Essayerai-je de peindre l'état de misère, de dénuement et d'ignorance où, sans la faculté d'échange, l'espèce humaine aurait croupi éternellement, si même elle n'eût disparu du globe?
"Considérez un médecin, par exemple.
"Pendant plusieurs années, il a appliqué son temps et ses facultés à l'étude des maladies et des remèdes.
"Il a visité des malades, il a donné des conseils, en un mot, il a rendu des services.
"Au lieu de recevoir de ses clients, en compensation, des services directs, ce qui eût constitué le simple troc, il en a reçu une marchandise intermédiaire, des métaux avec lesquels il s'est procuré les satisfactions qui étaient en définitive l'objet qu'il avait en vue.
"Ce ne sont pas les malades qui lui ont fourni le pain, le vin, le mobilier, mais ils lui en ont fourni la valeur. Ils n'ont pu céder des écus que parce qu'eux-mêmes avaient rendu des services.
"Il y a donc balance de services quant à eux, il y a aussi balance pour le médecin; et, s'il était possible de suivre par la pensée cette circulation jusqu'au bout, on verrait que l'Échange par l'intervention de la monnaie se résout en une multitude de trocs simples."
Depuis toujours... la relation patient-médecin avait tenu
dans ce "colloque singulier"
C'était alors le temps de ce que certains médecins dénomment le "colloque singulier". Depuis toujours, d'ailleurs, la relation patient-médecin avait tenu dans ce "colloque singulier", à savoir :
* un échange de services spécifiques ou extraordinaires entre le médecin et le patient, relation non critiquée en tant que telle par qui ce soit,
* une liberté de choix du médecin par le patient,
* une liberté d'ordonnance et de soins du médecin prescripteur,
* une liberté d'honoraires demandés par le médecin au patient.
Le colloque singulier, en tant que dialogue très spécifique était un élément fondamental de ce qu'on pourrait appeler la Sécurité Sociale Spontanée Libre.
Un autre élément fondamental de cette Sécurité Sociale Spontanée Libre pouvait être une assurance-santé couvrant les risques associés à la perte de la santé.
- Le risque-santé de l'être humain c'est, avec incertitude :
* s'attendre à ce que survienne un événement/cause ou "facteur de risque", dénommé "maladie" (pathologie) ;
* en déduire l'éventualité de dépenses extraordinaires pour recouvrer la santé, voire d'une réduction du revenu dans ce cas de maladie ;
- Le contrat d'assurance mutuelle santé entre l'assureur et le patient, assuré potentiel, peut être :
* un contrat "individuel" (d'abonnement, d'épargne, etc.) ou contrat "de groupe".
* Il repose sur la prime pure d'assurance-santé (considération technique),
* et donne lieu au prix du contrat acheté par le patient : c'est la "prime commerciale", fixée en relation avec le marché des services.
A. Il y a 60 ans (1946)
Une législation a imposé une Organisation de Sécurité Sociale Obligatoire (OSSO) pour les employés du secteur de l'industrie et du commerce.
Ces lois apportaient quelques modifications essentielles aux ordonnances de 1945 prises par un gouvernement provisoire, dans un état formel de non-droit – c'est-à-dire à l'occasion d'un coup d'Etat.
Par exemple, le titre 1 - de l'Ordonnance n° 45/2454 du 19 octobre 1945, dénommé "Champ d'application" est essentiel : il avait institué l'obligation d'OSSO assujetissante [1].
L'OSSO, ce n'est pas de l'"assurance santé" comme on le croit aujourd'hui de façon erronée, ce sont des Réparations, Indemnisations, Remboursements et autres Expédients Sociaux (RIRES) médicaux en relation avec des accidents du travail, la maladie, la vieillesse et les dépenses de famille.
Pour qu'elle en fût, de l'assurance, il eût fallu :
- primo, que seuls des risques fussent concernés, ce qui n'est pas le cas,
- secundo, qu'elle prît en considération les risques de chacun, ce que les constructeurs ont exclu sous prétexte que c'eût été "entrer dans l'intimité" de chacun, et
- tertio, qu'elle ne confondît pas des risques différents, alors qu'elle le fait.
Depuis 1930 déjà, et à condition que leur revenu fût inférieur à un certain montant (dit plafond de revenu : si leur revenu était supérieur au plafond, on ne les forçait pas à souscrire), on avait contraint les employés du secteur privé de s'assurer contre les risques personnels (souscriptions obligatoires d'assurance maladie et d'assurance-vieillesse). L'"assurance sociale maladie" leur versait des RIRES médicaux, en particulier, pour couvrir leurs dépenses en honoraires de médecins.
l'Organisation de la Sécurité Sociale Obligatoire
ne fait pas d'assurance :
elle a seulement reçu le privilège réglementaire
d'assujettir les citoyens
De facto, bien qu'elle ne fasse pas d'assurance, l'OSSO a pris par la force la place de véritables assureurs[2].
Pour autant, l'OSSO ne fait pas d'assurance : elle a seulement reçu le privilège réglementaire d'assujettir les citoyens, de les immatriculer, de les enrôler de force à son régime, et de les forcer à payer ses prétendues "cotisations", à savoir :
* la "cotisation" de l'OSSO qui couvre les accidents du travail, la santé et vieillesse, sans distinction ; elle est proportionnelle au revenu jusqu'à un revenu maximum fixé arbitrairement, le "plafond")[3] ;
* 80% des honoraires sont remboursé[4].
Comment en était-on arrivé là ? Et pourquoi en était-on arrivé là ? C'est ce que je dirai dans un premier temps.
la relation patient-médecin n'est plus celle d'un colloque singulier.
B. Aujourd'hui, en 2006, donc 60 ans plus tard.
A l'origine, en 1945, il y avait la reconnaissance et l'affirmation du principe de la liberté des "professions de santé" et des patients. Aujourd'hui, soixante années plus tard, où va entrer vigueur la dernière convention médicale nationale, la énième du nom, c'est, implicitement, un principe opposé qui va être appliqué.
Tous les gens – ou presque - vivant en France sont immatriculés à l'OSSO-maladie, affiliés et assujettis [5].
Pour quiconque espère être remboursé, la relation entre le patient et son médecin est soumise aux conditions des hommes de l'OSSO : elle n'est plus, ne peut plus être celle d'un colloque singulier.
Depuis la dernière réforme en date, celle de 2004, en particulier :
- la liberté de choix du patient est réduite (un seul généraliste traitant, puis seulement un spécialiste) ;
- aucune liberté d'honoraires du "médecin conventionné" malgré leurs baisses relatives depuis le début de la décennie 1970 (cf. graphique ci-dessous [6]
"Prix médicaux") :
(Source : Laurent CAUSSAT, Annie FENINA, Yves GEFFROY, Les comptes de la santé de 1960 à 2001, n° 54 – juin 2003)
le secret médical n'existe plus véritablement
- aucune liberté d'ordonnance ni de soins ("justification" éventuelle à fournir à l'OSSO maladie… donc le secret médical n'existe plus véritablement.
- seul le "médecin non conventionné" conserve une liberté d'honoraires.
Pour ce qui est de leur santé, les gens vivant en France sont affiliés à un régime d'"OSSO maladie" - et non plus à un régime d'OSSO.
Contrairement à ce que beaucoup croient faussement, l'"OSSO maladie" ne fournit toujours pas de l'"assurance santé" : ce ne sont toujours que des RIRES médicaux (Réparations, Indemnisations, Remboursements et autres Expédients Sociaux), en relation avec les pathologies.
Tout le monde n'est pas assujetti à des cotisations. La couverture maladie universelle récemment instituée permet à certains de se faire soigner "gratuitement", sans avoir versé de cotisation au préalable.
En revanche, les autres n'ont plus une seule "cotisation santé" à verser, mais plusieurs.
Chaque régime d'"OSSO maladie" est à lui tout seul un monopole réglementaire imposé par les hommes de l'Etat, qui forcent les assujettis à payer l'ensemble :
* "cotisations" d'OSSO-maladie (parts faussement dites "patronales" et "salariales") + CSG + CRDS + CSG déductible : soit 21,4 % des revenus, il n'y a plus de revenu plafond au-delà duquel les taux ne s'appliqueraient pas.
* X % d'honoraires sont remboursés si le médecin traitant est conventionné, tarif d'autorité si le patient fait appel à un autre médecin (cf. graphique ci-dessous [7]) :
En outre, dans les années 1960, les médecins se eux-mêmes sont vus infliger un régime d'"OSSO maladie" obligatoire.
Le régime le plus important en masses pécuniaires en jeu est le "régime général" de l'OSSO maladie.
Pourquoi en est-on arrivé là ? Et comment en est-on arrivé là ?
C'est ce que je dirai dans un second temps, étant entendu que la consommation de produits et de soins et médicaux a été celle qui suit de 1960 à 2002 :
On remarquera là encore qu'il n'y a pas de chiffres avant 1960 !
1. COMMENT EN ETAIT-ON ARRIVE À IMPOSER L'"OSSO" ?
1.A. Idéologie et rhétorique politiques.
- C'est le mensonge ou l'ignorance entretenus :
- c'est la rhétorique des pauvres, des exclus, des "échecs du marché", des abus du capitalisme, de l'injustice du droit.
- Le citoyen serait irresponsable, mais pas les hommes de l'Etat : il faudrait donc que les seconds l'obligent à s'assurer.
- On invoquait le fait que, dans la décennie 1930, on avait déjà forcé à s'assurer les travailleurs de l'industrie et du commerce et les assurances sociales ;
- or, l'assurance privée aurait été trop chère, il y avait des pauvres, et autres exclus de l'assurance maladie qui n'auraient "pas les moyens" de se faire soigner. Il fallait donc forcer "les autres" à payer.
- On prenait prétexte de l'inflation, qui ruine les épargnants, rendant nécessaire une retraite assurée par l'Etat – or, qui fait de l'inflation sinon justement l'Etat, par son monopole de la Banque centrale ?
- Les critiques théoriques du colloque singulier : cf. critiques de Parsons sur la fonction sociale du médecin : Professionalization and Socialization ; Professional Power and Autonomy ; Marxist and Feminist Approaches ; Economic Approaches.
- On invoque les exemples étrangers : la Social Security, imposée aux Etats-Unis pour la vieillesse en 1935. L'Allemagne et l'Uruguay au début du XXè siècle, et bien sûr les systèmes communistes de l'URSS et de la Grande-Bretagne.
1.B. Le coup d'état de l'Organisation de la Sécurité Sociale Obligatoire (OSSO).
a) Un premier fait : l'institutionnalisation de l'irresponsabilité avec la "gestion paritaire".
L'OSSO est une foire d'empoigne politique : grâce à l'OSSO, les hommes des syndicats dits "représentatifs" acquièrent un pouvoir comparable à celui des hommes de l'Etat, puisque l'OSSO est indépendante de celui-ci.
En 1965, Buchanan soulignera ce dernier point, au passage puisque son étude portait sur le NHS britannique.
C'est donc, dans les rapports entre patients
et fournisseurs de soins,
l'ingérence d'un intrus irresponsable
C'est aussi le "déplacement de la responsabilité" provoqué par la nouvelle obligation infligée aux employés de l'industrie et du commerce, obligation de verser au monopole règlementaire une cotisation dont ils ne peuvent négocier ni même en fait connaître le montant.
Dans ce montant, le risque de maladie ne joue d'ailleurs aucun rôle, puisque le système refuse de seulement reconnaître l'existence du métier d'assureur et des techniques de l'assurance.
C'est donc, dans les rapports entre patients et fournisseurs de soins, l'ingérence d'un intrus irresponsable. A charge pour celui-ci, en cas de réalisation de certains événements, de fournir les RIRES médicaux aux assujettis.
* D'un côté, le législateur affirme que l'OSSO "respectera le colloque singulier",
* de l'autre, qu'elle remboursera des RIRES médicaux en cas de réalisation du risque santé, étant donnée une cotisation globale de sécurité sociale (accidents du travail, maladie, vieillesse non distingués et allocation familiale), proportionnelle au revenu du travail.
b) Deuxième caractéristique : l'instauration d'une ignorance entretenue.
Les deux France sont désormais en place :
la France qui rend des comptes
et celle qui en exige des autres,
mais n'en rend pas elle-même
- Le système n'a aucune comptabilité ni en fait de comptes à rendre : on finira par supprimer les élections à la Sécurité sociale, dernier vestige de simulacre de démocratie. Les deux France sont désormais en place : la France qui rend des comptes et celle qui en exige des autres, mais n'en rend pas elle-même.
- On fait croire au salarié qu'il paie beaucoup moins qu'en réalité en instituant, comme dans tous les systèmes inspirés par Bismarck, une distinction complètement fictive entre des cotisations prétendument payées les unes "par l'employeur", les autres "par l'employé" : en réalité, c'est le salarié qui paie tout, parce que c'est lui qui recevrait tout si l'OSSO n'était pas aller le voler dans le bureau du patron. OSSO qui, désormais, ampute la moitié du salaire réel d'un Smicard.
2. POURQUOI EN ETAIT-ON ARRIVE A IMPOSER L'"OSSO" ?
- On invoque la guerre et la destruction, la ruine qu'ont subie des milliers de victimes. On donne à croire que l'OSSO leur permettra de profiter de la "solidarité nationale". Par la guerre civile froide d'une redistribution politique massive ?
- L'étatisme des années 1930, déjà mis en œuvre par l'administration de Vichy, s'est aussi incarné dans le Plan du "Conseil National de la Résistance", que permet d'imposer la position dominante du parti communiste, alors le parti qui a le plus d'électeurs.
- Remarque importante : on ne réussit pas à imposer une OSSO aux médecins : ils réussissent à lui échapper par leur opposition en 1946.
3. POURQUOI EN EST-ON ARRIVE A LA PRESENTE SITUATION DE L'"OSSO MALADIE" ?
Remarques préliminaires : en 1948, les hommes de l'Etat réussissent à imposer aux médecins un régime de retraite obligatoire (régime de la CARMF). La loi du 17 janvier 1948 impose un régime obligatoire d'allocation de vieillesse spécifique aux travailleurs indépendants.
Puis, dans la décennie 1960 ils leur imposeront une "OSSO maladie".
désormais ce ne sont plus seulement les assujettis,
mais les gestionnaires raisonnables qui savent que,
s'ils font des économies,
cela ne servira qu'à subventionner la gabegie des autres.
Dans la décennie 1970, pour faciliter leur administration irresponsable, ils instaurent une "compensation entre régimes" puis une "surcompensation" : désormais ce ne sont plus seulement les assujettis, mais les gestionnaires raisonnables qui savent que, s'ils font des économies, cela ne servira qu'à subventionner la gabegie des autres.
La loi du 22 mai 1946 avait prévu l'assujettissement obligatoire de l'ensemble des travailleurs aux cotisations d'assurances sociales.
Or, devant la vive réaction des travailleurs indépendants, en raison de controverses, voire de "batailles", le législateur avait dû revenir sur l'ambition de généraliser et d'uniformiser par la force, et accepter la pérennité des autres "Régimes" existants (Régime agricole ou autres "Régimes spéciaux").
Cela ne l'empêchera pas d'étendre progressivement le champ de la loi à des catégories de population encore libres, en créant de nouveaux "Régimes spéciaux". Ce sera, par exemple, en matière de vieillesse (comme si elles n'étaient pas soumises à un "risque social"), les trois "régimes autonomes" pour les professions indépendantes (des artisans, des commerçants, des professions libérales) ou le "régime des exploitants agricoles" [8].
l'assujettissement en question est un assujettissement
aux volontés des gestionnaires
des Organismes de la Sécurité sociale
ou de leur tutelle
Malgré l'assujettissement d'un nombre croissant d'individus, malgré son extension à presque toute la population, l'assurance-maladie connaît toujours des dépenses d'un montant supérieur au montant des cotisations. Alors on étend encore l'assujettissement dans une direction restante : celle des personnes que la Sécurité sociale-maladie voudrait s'attacher comme fournisseurs, celle de ceux qui fournissent les "Réparations-Indemnisations-Remboursements" de l'intégrité des malades, c'est-à-dire celle des professions de santé.
De fait, l'assujettissement en question est un assujettissement aux volontés des gestionnaires des Organismes de la Sécurité sociale ou de leur tutelle, c'est-à-dire aux prix et quantités des produits que les hommes de l'Etat jugent appropriés.
Et l'évolution future était prévisible : c'était à terme l'assujettissement complet des professions de santé...
3.A. Dès le début, on s'aperçoit que le système n'est pas régulé.
Dès 1952, la Cour des Comptes constata les premiers symptômes du désordre - prévus et décrits cent ans auparavant par les économistes dignes de ce nom tel Frédéric Bastiat.
Dans son premier rapport public sur l'OSSO, en 1952, la Cour des comptes portait l’appréciation suivante sur l’organisation et ce qui lui tenait lieu de "comptabilité" :
“D’une manière générale, on relève de regrettables divergences et de sérieuses lacunes dans les méthodes selon lesquelles les responsables des différents régimes de sécurité sociale rendent compte de leur gestion.
"Il est dès lors extrêmement difficile de parvenir à une connaissance rapide et suffisamment exacte aussi bien des résultats actuels que de l’état de la trésorerie dans chacun des régimes.
"Le manque de clarté, qui sous des formes variables, affecte la présentation de la situation financière provient d’une part du caractère même des documents actuellement existants, parfois de l’absence de tout document publié, d’autre part du défaut de centralisation, sur le plan national, des opérations comptables retraçant une gestion fragmentée entre un grand nombre d’organismes autonomes…
"La vue ainsi rassemblée sur la gestion de la sécurité sociale demeure fragmentaire, s’attachant principalement à rendre compte de chaque risque considéré isolément sans rassembler les opérations des différentes branches pour dégager un résultat global du régime envisagé dans son ensemble…
"Un effort de clarification s’impose pour apporter au législateur les éléments d’appréciation qui lui font défaut aujourd’hui et lui permettraient de mesurer, le cas échéant, les répercussions de mesures nouvelles susceptibles d’aggraver une conjoncture devenue alarmante.”
Cette "conjoncture alarmante", on l'a dénommée "dérive des dépenses de santé", je la dénommerai pour ma part "dérive des RIRES médicaux".
Remarquons en passant qu'en 1952, au lendemain de sa première expérience gouvernementale, Antoine Pinay avait déclaré à Saint-Etienne qu'étant données les grandes difficultés de la France, il avait préparé les textes d'une réforme de la Sécurité sociale en même temps qu'une réforme administrative et une réforme fiscale, mais que le gouvernement de Laniel, son successeur, ne les a pas repris (cf. Sapiens [Alfred Fabre-Luce], Mendès ou Pinay ? 1953, p. 145).
Pour sa part, si l'on en croit toujours Sapiens, Pierre Mendès-France a écrit à la même époque dans La Nef :
"il y a des réformes possibles, mais elles supposent des réformes profondes, car elles exigent que soient mises en cause des structures, institutions ou législations qui se trouvent à l'origine des principales charges publiques : Sécurité sociale, dommages de guerre, entreprises nationalisées" (Sapiens, op. cit., p.73).
3.B. Le choix politique.
Il reste que, face à la dérive — persistante depuis l'origine — des "dépenses de maladie", le ministre des Affaires sociales de l'époque, M. Gazier, en 1957, prépare un projet pour soi-disant les "maîtriser": projet que, face à des protestations violentes, il est obligé d'abandonner au profit de dispositions ponctuelles (cf. Doublet, p. 51).
Et à cause de la prétention des politiques de corriger la dérive observée des RIRES médicaux par le contrôle bureaucratique et non par la responsabilité, la dérive va amplifier.
Une telle démarche s'inspire de l'idéologie et de la pensée magique socialo-communistes, à l'encontre de la réalité et de la connaissance.
4. La médecine dans la seringue.
Il y a donc cinquante ans : la réforme Mollet-Gazier-Maroselli n'était pas appliquée.
4.A. L'OSSO maladie et l'apparition de la "double dérive".
a) La mise en ordre de l'OSSO par le décret de 1960.
Le 12 mai 1960, un décret prend le relais : il vise à clarifier les relations entre les assurés sociaux, les Organismes du "Régime Général" et les "professions de santé".
Il règlemente en particulier l'application des tarifs de soins et le conventionnement des praticiens. Mais il n'aura qu'un temps.
En acceptant ce système,
les médecins conventionnés s'engageaient
à ne pas demander des honoraires
au « juste prix »
b) Un premier "piège à médecins" en 1961 : l'"avantage social vieillesse" des médecins conventionnés – dit des "honoraires différés".
C'est la création du Régime "Avantage Social Vieillesse" (ASV), régime financé aux 2/3 par les Caisses-Maladie, où l'adhésion est facultative.
Les Organismes proposent aux médecins un « Avantage Social Vieillesse » pour permettre aux caisses d'équilibrer leur compte en promettant aux médecins ce qu'elles appellent des « honoraires différés », qu'ils n'auraient pas demandés pendant toute leur carrière.
En acceptant ce système, les médecins conventionnés s'engageaient à ne pas demander des honoraires au « juste prix ».
Le caractère facultatif nécessite la constitution d'importantes réserves.
En 1970, il y avait des réserves, l'équivalent de 24 ans. Le montant des cotisations fut alors abaissé et le montant des retraites augmenté.
En passant, en 1965 : adoption par référendum de l'augmentation de 80% des cotisations, allocations de retraite et d'invalidité.
c) Création de l'URSSAF pour centraliser la collecte des "cotisations".
d) Création du Centre d'Etudes Supérieures de la Sécurité Sociale (CESSS) qui deviendra "national" dans la décennie 1970 pour former des dirigeants du système.
e) En passant, j'ai découvert dans : “Commission des affaires culturelles, familiales et sociales, Compte rendu N° 57, (Application de l’article 46 du Règlement), Jeudi 18 septembre 2003, Présidence de M. Jean-Michel Dubernard, le propos extraordinaire suivant :
"M. François Logerot, premier président de la Cour des comptes, a précisé sur ce point [du financement] que la seule existence d’un financement public ne suffit pas à déterminer la compétence de la Cour [des comptes].
En effet, si une loi de 1950 [moi, Georges Lane, souligne en passant qu’entre 1945 et 1950, il n’y a donc rien eu] établit la compétence de la Cour en matière de contrôle des organismes de sécurité sociale, les fonds versés par ceux-ci ont le caractère de deniers privés réglementés et non de deniers publics.
En conséquence, en tant qu’économiste, j’implore MM. les juristes de m’expliquer à la lumière du droit de l’Union Européenne en émergence ces expressions de “deniers privés réglementés” et de “deniers publics” dont je n’avais pas entendu parler jusqu’à ce jour et – par qui les fonds que versent les Organismes de Sécurité sociale sont contrôlés ? Si ce n’est pas la Cour des Comptes, "c’est donc sa sœur", diront certains, mais je leur répondrai qu’elle n’en a pas, alors qui ?
4.B. En 1967, individualisation de l'OSSO maladie et apparition de la deuxième "dérive", celle du montant des "cotisations obligatoires".
Aucune réforme ne change rien à la "dérive des RIRES"
- comme il fallait s'y attendre
a) La réforme de 1967 déplafonne les cotisations et les augmente.
b) La loi de 1970 impose un régime des "non non" (non salariés non agricoles) en matière d'"assurance-maladie": la CANAM et le régime d'assurance-maladie des professions indépendantes <!--[if !supportFootnotes]-->[9].
c) Aucune réforme ne change rien à la "dérive des RIRES" - comme il fallait s'y attendre, puisque les politiques prétendent toujours corriger la dérive observée des RIRES médicaux en multipliant réorganisations et contrôles, malgré des résultats contraires aux attentes, plutôt que par la liberté et l'innovation (cf. graphiques ci-dessus, attention aux chiffres…)
Quid de l'analyse économique de la question, qui depuis Frédéric Bastiat, amenait à s'y attendre ?
* Friedrich Hayek parle d'"Assurance maladie et médecine libre" au paragraphe 7 du chapitre 19 de la Constitution of Liberty, publiée en 1960, puis en 1976 ;
* James Buchanan parle des "Incohérences du National Health Service" à propos du système de santé communiste en Grande-Bretagne (1965).
En revanche, des économistes mathématiciens qui ne comprennent pas les conditions dans lesquelles l'information se crée et s'utilise prétendent rationaliser la "régulation" par l'Etat :
* Kenneth Arrow "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" (1963) ;
* Pour ne pas parler de Stiglitz, futur prix Nobel 2001, avec Akerlof et Spence théoricien du "risque moral", dont ils affirment à l'encontre de l'expérience qu'il rendrait impossible l'assurance-maladie privée, pour conclure curieusement qu'il justifierait l'intervention de l'Etat, comme si cette intervention ne l'accroissait pas, ce risque moral.
* Les rationalisations de l'étatisme médical prétendent même constituer une branche à part de la science économique, l'"économie de la santé".
la convention médicale nationale est un véritable piège
4.C. En 1971 : la première "convention médicale nationale" et les tarifs des honoraires médicaux.
Le "dialogue social" l'ayant emporté sur le dialogue médical, la convention médicale nationale est un véritable piège. Elle a été signée le 28 octobre 1971 entre :
- la "Confédération des Syndicats Médicaux Français" (CSMF) et
- les caisses nationales compétentes des Régimes intéressés ("Régime Général", Régime agricole, Régime des non-salariés non agricoles).
Au préalable, le gouvernement s'était engagé solennellement à "garantir l'avenir de l'exercice de la médecine libérale" et, en particulier, le paiement à l'acte.
L'ordonnance du 19 octobre 1945 n'énonçait-elle pas le principe selon lequel le patient aurait le libre choix absolu du praticien, que les honoraires de ce dernier seraient fixés par entente directe avec celui-ci ?
De même, aux termes de l'article 257 du Code de la Sécurité sociale, l'assuré était censé choisir librement l'établissement hospitalier auquel il voulait avoir recours, le pharmacien et le centre d'appareillage (à condition que ces centres et établissements soient "agréés") [10].
C'est au début de la décennie 1970 qu'on avait fini par avancer le principe d'une "Convention médicale nationale", soi-disant pour faire face à la dérive des dépenses d'"assurance-maladie" que connaissait la Sécurité sociale depuis que des chiffres étaient disponibles (1950).
Cela a amené la "Confédération des Syndicats Médicaux Français" et les "caisses nationales" compétentes des Régimes intéressés (Régime agricole, "Régime Général", Régime des non-salariés non agricoles) à s'accorder sur une nouvelle démarche fondé sur un nouveau principe, celui d'une "convention médicale" nationale en 1971 dont certains ont cru l'application désormais perpétuelle… mais qui n'a eu qu'un temps.
Le principe ostensible de la "convention médicale" était "organiser" les relations que les "professions de santé" qui ne s'exerçaient pas dans le secteur public, à savoir des professions de santé du secteur dit "libéral" [11].
Quant aux assurés sociaux, on ne leur demandait pas du tout leur avis, et en fait, on ne les tenait même pas au courant de ces prétendues "conventions" qui pourtant les engageaient.
La première Convention médicale nationale a couvert les années 1971-1975. Elle a été signée le 28 octobre 1971 entre la "Confédération des Syndicats Médicaux Français" (CSMF) et les caisses nationales compétentes des Régimes intéressés ("Régime Général", Régime agricole, Régime des non-salariés non agricoles).
Une loi du 3 juillet 1971 avait fixé le cadre juridique où serait incluse la "convention médicale" nationale.
Depuis lors, les conventions ont succédé aux conventions. La convention de 1975, deuxième du nom, a repris pour l'essentiel les termes de la précédente. Si l'on en croit des commentateurs, elle a constitué le premier exemple d'un texte qui avait officiellement force de loi, mais qu'un ministre avait promis de ne jamais faire appliquer dans sa totalité. Il faut aussi remarquer que sur les cinq conventions nationales signées en 1971, 1976, 1980, 1985 et 1990, seule celle de 1985 n'a pas été frappée d'annulation par le Conseil d'Etat [12].
Les tarifs des honoraires médicaux des médecins conventionnés.
La convention fixe les tarifs que les praticiens conventionnés auront le droit de pratiquer pour que les patients connaissent un remboursement digne de ce nom, mais aussi l'organisation des soins, la formation continue, et même la surveillance de la conduite des médecins.
Autrement dit, tout se passe comme si, à cette occasion, certains médecins acceptaient le principe d'un contrôle de leur activité : nouvelle atteinte au colloque singulier.
De fait, comme l'a stigmatisé en quelques lignes François Guillaumat, le financement public était un piège pour les professions libérales et les médecins ont échangé leur liberté... contre un plat de lentilles [13].
4.D. De la "double dérive" à la "quadruple dérive".
Dans la décennie 1970, la Cour des comptes s'interroge sur la non-application de la réforme de 1967 par les diverses branches de l'OSSO.
Les conventions médicales nationales se succèdent.
La CESSS devient Centre National d'Etudes Supérieures de Sécurité Sociale (CNESSS).
La Commission des Comptes de la Sécurité Sociale (CCSS) est créée (pour y voir un petit peu plus clair dans les comptes de l'OSSO et faire des prévisions).
a) En 1980, le gouvernement Barre et les "deux secteurs".
La convention médicale nationale de 1981 introduit deux réformes :
* l'idée d'une "enveloppe globale" en relation avec l'activité des hôpitaux [14] et
* le "secteur II des honoraires libres". Font partie du "secteur II des honoraires libres" les médecins qui font payer le prix qu'ils veulent, mais dont les patients sont remboursés sur la base du tarif de la Sécurité sociale.
Cependant, la convention supprime le droit à dépassement permanent octroyé dans le passé à certains praticiens en raison de leur notoriété, de leurs titres ou de leurs travaux particuliers.
ce n'est plus la simple dérive des RIRES,
c'est désormais la quadruple dérive permanente
b) Les "folies de 1981 et après" en matière d'OSSO maladie.
Les réformes, à l'initiative d'un marché politique qui refuse de reconnaître la cause de la gabegie, se succèdent, c'est :
- En 1987 : le 17è "plan de santé" !
C'est explicitement le "plan de rationalisation des dépenses d'assurance maladie" par exclusion de prestations jusqu'alors remboursées, voilà la "troisième dérive" méconnue ! (Philippe Séguin, alors ministre des affaires sociales, assisté de Michèle Barzach)
- Le gouvernement Rocard et la création de la CSG, voilà la "quatrième dérive".
Rien n'y fait - comme il fallait s'y attendre : mais ce n'est plus la simple dérive des RIRES, c'est désormais la quadruple dérive permanente
* des augmentations de montants de RIRES médicaux
* et de cotisations d'OSSO maladie,
* du nombre des cotisations (attention aux chiffres…),
* et des réductions dans le nombre des types de RIRES.
il n'y a toujours pas de comptabilité en droits constatés,
pas plus que de comptabilité analytique
Soulignons en passant que l'on connaît de moins en moins les symptômes chiffrés depuis que l'URSSAF, depuis que le CNESSS, depuis que l'ACOSS, depuis que la Cour des Comptes, depuis que la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale (CCSS), … donnent des chiffres de moins en moins non fiables (il n'y a toujours pas de comptabilité en droits constatés, pas plus que de comptabilité analytique).
A titre d'information, on peut mettre en parallèle les impôts versés à l'Etat et les cotisations obligatoires versées à l'OSSO sur la période 1980-2003.
C'est édifiant. Dans le monde d'ignorance entretenue par le marché politique où vit l'être humain fiché, affilié et assujetti, la route de la fixation des prix sur le marché de la santé et du rationnement des échanges sur le marché n'a plus de halte à attendre.
4.E. Le patient assujetti, au seuil de l'étable et le piège tendu au colloque singulier se referme.
a) Les ordonnances Chirac-Juppé-Barrot-Gaymard de 1995-96.
* Tentative d'intégration de l'"OSSO maladie" dans la bureaucratie d'Etat.
* CSG, CRDS et dérive des cotisations en montant et en nombre.
* Objectif National de Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM, euphémisme employé pour désigner la planification communiste dans le domaine).
* Création d'organismes/instances du type CADES (caisse d'amortissement de la dette sociale) ou d'un autre type.
b) Loi de Financement de la Sécurité Sociale et Cour des comptes.
Depuis la réforme concoctée par le gouvernement Juppé (1996), les affaires courantes en matière d'OSSO passent par le vote de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour l'année suivante et son exécution.
Quarante-trois ans après son rapport de 1952, dans le Rapport de la Cour des Comptes en relation avec la loi de financement de la sécurité sociale 1995, que peut-on lire ?
“Ce n’est pas seulement pour satisfaire à la lettre des dispositions de l’article 13 de la loi du 25 juillet 1994 que la Cour place en tête de son premier rapport annuel sur la Sécurité sociale des observations critiques sur les systèmes, procédures et pratiques comptables en vigueur dans les différents régimes. […]
Dans la suite des nombreuses observations qu’elle a formulées depuis 1952, la Cour se livre, dans le présent chapitre, à une analyse critique qui fait ressortir :
1 - l’hétérogénéité des règles et des pratiques, […]
2 - la signification et la fiabilité insuffisantes de certains documents ou informations produits […]
3 - la portée réduite des informations de synthèse […]”
Etonnant, non ? Rien n'a donc changé !
c) Et voici Jospin-Aubry puis -Guigou. Je passe.
d) Bien entendu, la quadruple dérive continue de plus belle comme en atteste la situation comptable du régime général de l'OSSO ci-dessous.
e) Et de même des "réformes" de 2004-2005.
La réforme Douste-Blazy de 2004 a trois grands aspects.
i) Elle entrave l'accès aux soins, réduisant la liberté de choix des patients :
Elle institue un "parcours de soins", articulé autour d'un "médecin traitant" avec
- un semblant d'incitation financière pour le patient (meilleur remboursement s'il respecte ce "parcours") et pour le médecin (capitation par patient),
mais également :
- un semblant de coercition en cas de non-respect du parcours (moindre remboursement et possibilité d'augmentation des honoraires médicaux) ;
- une contribution d'un Euro par consultation ;
- un dossier médical du patient.
- Les médicaments génériques sont fortement encouragés, avec des incitations financières pour les médecins prescripteurs.
ii) Elle accroît encore les cotisations :
- elle augmente le taux de la CSG ;
- elle prévoit une subvention permanente de l'Etat (une partie de la taxe sur les tabacs) ;
- elle accroît la "contribution des entreprises" (C3S) ;
- elle rééchelonne la dette sociale (plus de 100 Milliards d'Euros) par la CADES en étalant le remboursement de la dette jusqu'en 2024...)
iii) Elle impose une énième réforme du système institutionnel:
- création d'une Haute Autorité de la Santé (qui remplace l'ANAES) ;
- création de l'UNCAM (regroupement des caisses des régimes d'OSSO maladie) ;
- création d'un "Conseil Exécutif de l'Hôpital" - qui élabore les projets importants après consultation de la CME (Commission Médicale) - et du CTE (Conseil Technique)
- découpages en pôles hospitaliers et/ou regroupements des hôpitaux bénéficiant d'une certaine autonomie .
Le plan « HOPITAL 2007 » - « New Deal de l'hospitalisation » pour certains – avec relance de l'investissement hospitalier, la mise en place de la Tarification A l'Activité (en abrégé T2A ) et l'instauration d'une "nouvelle gouvernance" (cf. Nicolas Tanti-Hardouin, 2005).
Cette réforme est symbolique et symptomatique de la stratégie française de maintien du monopole, de la gestion centralisée et du contrôle des prix.
Plus qu'à la macro-régulation, le Gouvernement recourt à l'organisation du rationnement, comme si on était en période de guerre !
On peut être frappé par son caractère incomplet, puisque aucun processus de régulation et d'ajustement en cas de dépassement des objectifs n'est prévu.
Et il y a eu l'Arrêté du 3 février 2005 portant approbation de la "énième" convention médicale nationale par le marché politique où
* le patient est placé dans un parcours – on pense au rat dans son labyrinthe ;
* un "supplément d'instances" est créé.
La nouvelle convention institue un "médecin traitant" ou "correspondant". Le médecin traitant est un système obligatoire si les patients veulent récupérer ce que l'OSSO leur a pris sous prétexte d'"assurance-maladie".
Dans ce dispositif, le patient a l'obligation de choisir un médecin traitant et un seul. Si le médecin, généraliste ou spécialiste, accède à la demande du patient, il jouera en tant que médecin traitant, un rôle de médecin pivot. Il pourra avec l'accord du patient, adresser ce dernier au professionnel de santé le plus apte à traiter sa situation spécifique. Le patient se chargera par la suite d'en informer "sa caisse d'assurance maladie".
Le médecin traitant est censé connaître le mieux le patient, appréhender l'individu dans toutes ses dimensions, ce qui lui devrait lui permettre d'orienter le patient, avec son accord, dans son parcours de soins et au mieux de ses besoins.
Quid des gens qui n'ont pas de médecin ? On ne sait pas.
Le médecin traitant peut être un généraliste ou un spécialiste – dans ce dernier cas, on parlera davantage de médecin correspondant, notamment pour les patients souffrant d'affection de longue durée ou de maladie chronique.
Pour l'instant, la loi ne fixe pas d'obligations au médecin traitant. Néanmoins, il reviendra aux partenaires conventionnels de déterminer s'il est nécessaire de fixer des règles de pratique.
A entendre ou lire les hommes de l'Etat, le principe du médecin traitant répondrait au besoin d'une nouvelle organisation des soins et d'une maîtrise médicalisée des dépenses.
La nouvelle convention médicale 2004/2005 oblige donc les professions de santé à respecter un écheveau de règles administratives qui va s'alourdir, à coup sûr, chaque jour qui passe ou presque, sous peine des pénalités de diverse nature édictées si les obligations ne sont pas respectées.
Et comment ne pas juger extraordinaire son arbitraire à l'égard des patients ? Changer de médecin ne vous interdira pas d'être remboursé mais vous devrez verser des honoraires supérieurs au "tarif" et ceux-ci seront l'objet d'un remboursement non pas nul, mais comparativement moindre !
A cause des faits rappelés ci-dessus, il faut s'attendre à ce que le "remboursement moindre" soit progressivement réduit à zéro, car la médecine est désormais dans la seringue.
L'obligation nouvelle va entraver les nouveaux choix et changements du patient, assuré social, et comme chacun jugera à sa manière cette impossibilité de changer, il y en aura pour passer outre aux interdictions réglementaires. Pour faire face à ce défi, la bureaucratie mettra sur pied une police : donc des médecins pour surveiller les médecins et leurs patients. D'où non pas des économies, mais des charges nouvelles.
Du côté de l'offre de soins, l'obligation nouvelle interdit à quiconque de se retirer ou de s'installer sans rendre des comptes, ce qui va engendrer une nouvelle bureaucratie chargée de se prononcer sur les causes de tout changement.
Il est donc évident que, pas plus que les précédentes, la nouvelle convention médicale nationale n'engendrera aucune des "économies de coûts" que prétendent attendre la bureaucratie en place de l'UNCAM et des hommes de l'Etat avec la complicité de médecins stipendiés.
4.F. Rhétorique et idéologie : le marché politique entretient l'ignorance qu'il inflige aux patients et médecins.
a) On nous raconte que l'"OSSO maladie" soignerait.
« Grâce à la Sécu, tout le monde est soigné ! », affirment désormais certains.
Comme si nos voisins allemands ou britanniques laissaient mourir aux portes de leurs hôpitaux leurs citoyens indigents ou peu fortunés…
C'est ainsi que l’« exception française » se protège, par l’ignorance des principaux intéressés : si tous les assurés sociaux appelés à entretenir le système avaient seulement conscience de ce qu'on les force à payer pour cela, de la part de leurs revenus qu’absorbent les caisses de Sécurité sociale, sans doute se montreraient-ils plus regardants sur sa gestion.
Et sans doute aussi trouverait-on moins de Français pour affirmer qu’en France, « on est soigné gratuitement »…
b) Le progrès médical ou l'innovation "coûterait cher" ;
Dans tous les autres domaines, curieusement, l'innovation et le progrès technique font baisser les coûts : où en serait le monde occidental s'il en avait été autrement ?
c) "Si l'OSSO maladie n'existait pas", nous dit-on, "il n'y aurait pas de médecins libéraux" ;
"C'est grâce à la Sécu qu'il y a encore des médecins libéraux !" affirment certains - n'est-ce pas Monsieur Spaeth ? inversant la logique de réduction de l'ignorance que constitue la science médicale ;
- thérapeutes et patients "abuseraient" ;
- La France connaîtrait le "nomadisme médical" voire le "tourisme médical" dans l'Union européenne !
d) Les pauvres du "monde entier" exclus des soins en France ? On vous impose la CMUC.
e) Tout le monde n'a pas une assurance santé complémentaire en France parce qu'il ne peut verser la prime commerciale. On peut lire ainsi :
"A la fin des années 1990, une partie de la population connaissait, malgré la généralisation progressive de l’assurance maladie, des problèmes d’accès aux soins pour des raisons financières. … en 1999, on évaluait à 14 % la proportion d’assurés sociaux dépourvus de protection complémentaire.
En passant, pour illustrer le propos, le graphique ci-dessous...
- La CMUC a été mise en place afin de supprimer ces freins à l’accès aux soins.
- La CMUC est une couverture complémentaire maladie dont bénéficient gratuitement les personnes disposant de "ressources inférieures à un plafond."
- Fonds CMU ;
- Emplois "créés".
f) La dernière allégation infâme avancée par certains d'un prétendu refus de soins par les thérapeutes (cf. "Et une attaque - déguisée - de plus contre les médecins").
g) Le dernier "piège à médecins" concocté et mis en place.
Un nouveau "piège à médecins" est mis en place en 2006, c'est l'Assurance de Responsabilité Médicale payée par l'OSSO maladie – ce n'est plus comme avec l'ASV d'il y a plus de quarante ans, des honoraires différés, mais c'est une "réduction de charges". Il reste que c'est toujours un nouveau piège…
Selon Le Monde du 16 septembre 2006, la réduction du "trou" de la Sécu avant la présentation du "Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale" (PLFSS) relèverait également d'une mission quasi impossible.
Dans son rapport (Le Monde du 15 septembre), la Cour des comptes souligne les premiers résultats de la réforme de l'assurance maladie de 2004.
Cependant, elle relève aussitôt la difficulté à respecter les délais de celle du financement de l'hôpital.
M. Bertrand aurait exclu tout prélèvement supplémentaire auprès des assurés sociaux au moins en 2007.
Parallèlement, il se serait engagé :
- à revaloriser à nouveau les honoraires des médecins généralistes et
- à compenser le "surcoût" des primes d'assurances de certains spécialistes (obstétriciens, chirurgiens...).
L'amorce d'un nouveau plan d'économies de 350 millions d'euros a suscité la grogne des cliniques privées qui, le 19 septembre, devaient manifester contre la baisse des tarifs.
Et l'éventuelle modification du prélèvement de la CSG sur certains contrats d'assurance-vie s'est heurtée au rejet des assureurs qui ont obtenu gain de cause auprès du Premier ministre.
CONCLUSION
L'"OSSO maladie" connaît toujours aujourd'hui une quadruple dérive :
- augmentation du montant des RIRES médicaux (depuis 1952...),
- augmentation du montant des cotisations (depuis 1967),
- réduction du nombre des types de RIRES médicaux (depuis fin 1980) ;
- augmentation du nombre des types de cotisations (depuis fin 1980).
En conséquence, le colloque singulier a presque disparu :
* le patient n'a plus le choix de son médecin s'il veut être remboursé ;
* la propagande d'Etat traîne les médecins dans la boue (par le marché politique ou en relation avec la CMU et la CMUC) ;
* on propose un nouveau hochet aux médecins en 2006 pour qu'ils se résignent à la situation qui leur est faite : c'est l'Assurance de Responsabilité Médicale payée en partie par l'"OSSO maladie" comme l'ASV l'avait été à partir de 1961, un temps...
Un dernier mot pour conclure, à propos de ce que dit M. Denis Morin, rapporteur général chargé du rapport de la Cour des comptes sur l'OSSO à l'occasion de la “Commission des affaires culturelles, familiales et sociales, Compte rendu N° 57, Jeudi 18 septembre 2003.
M. Denis Morin, qui intervenait après M. François Logerot, premier président de la Cour des Comptes, n’a tenu aucun compte du propos de ce dernier : peut-être n’y a-t-il rien compris ou, au contraire, l’a-t-il trop bien compris.
“La rémanence du déficit de l’assurance maladie et son évolution à long terme ont déjà été évoquées dans plusieurs rapports de la Cour.
On constate qu’entre 1990 et 2003 les dépenses d’assurance-maladie ont augmenté une fois et demie plus vite que la richesse nationale.
La Nation doit donc bien se demander quelle part de la richesse produite elle accepte de consacrer à la prise en charge collective des soins.”
Non, Monsieur Morin, la Nation, qui n’est pas un être pensant, ne saurait porter de tels jugements ni prendre de telles décisions.
En revanche, il serait bon que des hommes de l'Etat, à commencer par vous-même, s’interrogeassent sur ce qui cause l'écart entre l'évolution des dépenses d'OSSO maladie et celle de la richesse nationale en l’établissant non pas à partir de 1990 (année de la chute de l’URSS), mais à partir de 1946 (année de l'URSS prétendument victorieuse et triomphante) : le parallèle vous ferait perdre la tête !
En toute hypothèse, il conviendrait d'organiser un referendum sur ce vautour bicéphale qui mange les richesses de tous au prétexte d'un "prélèvement" - le bicéphalisme tient à l'indépendance vis-à-vis de l'Etat de ce para-Etat que constitue la galaxie des organismes dits "de Sécurité sociale".
Pendant la campagne de ce referendum, les électeurs apprendraient qu'il y a en définitive une France qui doit rendre des comptes, c'est la "France à comptes", et une France qui n'en rend jamais, des comptes, et que c'est à la seconde que la première doit les rendre.
L'étude de 2003 citée permet de retracer cette évolution sur les années 1960-2002 seulement.
Mais cela vous amènerait peut-être à ne plus privilégier les effets pour vous intéresser aux causes du désastre où nous nous trouvons et dont nous ne voyons pas la fin, et que l’URSS incarnait encore il y a près de quinze ans, non pas seulement dans le domaine de l’assurance-santé, mais dans tous les domaines.
Les causes se trouvent dans le privilège de monopole donné à l'"OSSO maladie" et dans le “trou noir” qui s’y est développé depuis 1946 et qui ne pourra que s’accroître - bien que personne ne veuille en parler - jusqu’au jour où… l'ensemble implosera.
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[1] C'est-à-dire, selon les goûts, esclavagisante ou asservissante : esclave ou serf.
La loi du 22 mai 1946 avait prévu cet assujettissement forcé de l'ensemble des travailleurs aux cotisations. Devant la réaction des travailleurs indépendants, on n'imposa finalement cette loi qu'aux employés de l'industrie et du commerce.
Il faut de même souligner que le Chapitre III du titre IV, intitulé "Contentieux judiciaire" verra ses quatre articles 106, 107, 108 et 109 abrogés par la loi du 24 octobre 1946, loi votée par un parlement enfin élu, dans une France avec un état enfin constitutionnalisé par le texte de la "IVème République" qui venait d'être agréé par referendum.
L'état de droit désormais voté, la législation instituait le "régime général" de l'OSSO par opposition à la MSA (mutualité sociale agricole créée en 1900), aux régimes spéciaux existants (par exemple fonctionnaires) et, a fortiori, aux régimes obligatoires qui seront créés par la suite (médecins par exemple, en matière de vieillesse puis de maladie.
Notons l'ironie : les constructeurs de l'OSSO y voyaient un moyen de "garantir le plein emploi" et de "favoriser le développement" : c'est pourquoi on n'avait envisagé de créer aucune assurance-chômage.
[2] Parallèlement, le gouvernement d'alors avait nationalisé 34 entreprises d'assurances et exproprié les branches Maladie et Accidents du Travail.
[3] En 1947, cotisations salariale et patronale ne représentaient que 23,6% du salaire complet (29/123) et plafonnées (2240 FF soit quelque 138 880 FF en 1996).
[4] Remarque : il n'y a pas alors d'OSSO (obligatoire) pour les médecins.
[5] La France connaît un chômage de l'ordre de 9 % (et il y a eu la création, dans la décennie 1960, d'un régime d'assurance-chômage obligatoire géré par l'Unedic/Assedic et l'ANPE). Il a donc bien fallu se rendre à l'évidence : malgré les attentes formées à ce sujet, la "Sécurité sociale" n'a nullement contribué à la croissance ni au plein emploi. Il aurait été plus plausible de s'attendre à ce que celle-ci, en dépouillant le salarié d'une part croissante de son salaire, devienne avec le temps un facteur essentiel de chômage.
[6] On remarquera que les chiffres commencent en 1960 et que depuis la première moitié de la décennie 1970 tous les prix du secteur médical relatifs aux prix du PIB ont diminué, sauf celui des hôpitaux !
[7] On remarquera que les chiffres disponibles commencent en 1960.
[8] Ainsi furent organisées 4 caisses nationales autonomes :
- professions artisanales
- professions industrielles et commerciales
- professions agricoles
- professions libérales.
Par décret du 19.7.1948 (au J.O. du 24.7.1948), la Caisse Nationale d'Assurance Vieillesse des professions Libérales (C.N.V.P.L) est créée. Les professions libérales se groupèrent en sections professionnelles, aujourd'hui au nombre de 13 (le Barreau parvint à s’y soustraire).
Professions organisées en Ordre :
- médecins ;
- chirurgiens dentistes ;
- sages-femmes ;
- pharmaciens ;
- architectes ;
- experts comptables ;
- vétérinaires.
* Autres professions.
- auxiliaires médicaux ;
- notaires ;
- officiers ministériels ;
- artistes ;
- agents généraux d' assurances ;
- géomètres.
Pour le législateur, la raison d'être du régime d'assurance vieillesse des non-salariés est la constitution pour chacun des assujettis d'un minimum de retraite qui constitue son Régime de Base.
[9] En même temps, l'assurance chômage instituée en 1958 devient obligatoire : il y a donc une cotisation UNEDIC obligatoire. Et on crée l'ANPE.
[10]Il est à souligner que, si le principe d'origine était que les professionnels de santé conserveraient leur liberté de prestations, rapprochés les uns des autres, les textes juridiques faisaient apparaître la volonté latente du législateur de se rendre maître de la liberté de certains d'entre eux pour ne pas dire de tous. La raison : l'augmentation des dépenses de santé, et par conséquent, l'augmentation des remboursements, indemnisations, réparations et autres expédients sociaux (RIRES).
[11] Déjà, l'ordonnance du 19 octobre 1945 avait institué ce qu'elle dénommait une "convention médicale départementale" entre les Organismes de Sécurité sociale et les syndicats de praticiens.
Ladite "convention" fixait les tarifs de remboursement. Ceux-ci étaient variables selon la nature de l'acte, la spécialité du praticien et quelques autres éléments. Et cela avait conduit à une distinction entre départements "non conventionnés" et départements "conventionnés". Pour ces derniers, les caisses régionales de Sécurité sociale et les syndicats de praticiens signaient entre eux des conventions qui n'en obligeaient pas moins tous les praticiens du département "conventionné", que ceux-ci soient ou non syndiqués.
Cependant, à l'expérience, on s'était rendu compte que le principe d'une "convention" entre des "représentants" ne suffisait pas à définir toutes les relations entre les "Organismes du Régime Général" et les "professions de santé". Aussi, par un décret du 12 mai 1960, le gouvernement avait-il entrepris d'y mettre son "ordre".
Le décret portait sur les rapports entre le "Régime Général" et les "professions de santé". Il réglementait en particulier l'application des tarifs de soins et le "conventionnement" des praticiens. Il a continué à présenter comme "contractuelles", les relations entre, d'une part, "le corps médical" et "les pharmaciens", et, d'autre parts les Caisses. De fait, ces relations restaient réglées par des "conventions" entre les syndicats professionnels et les caisses.
Cependant, comme cela aurait été trop de liberté encore, il faudrait que ces "conventions" se conforment à une "convention"-type.
En outre, parce qu'il ne fallait pas laisser les gens faire n'importe quoi, les tarifs de soins ne deviendraient applicables qu'après avoir été approuvés par une commission interministérielle.
Le décret innovait cependant en ce qu'à défaut de "convention", tout praticien pouvait adhérer individuellement à une "convention-type". Fait inattendu à signaler, le décret laissait entendre qu'en définitive les relations entre les hommes de l'Etat national et ceux de la Sécurité sociale n'étaient pas, elles non plus, très claires.
[12] Le Conseil d'Etat a, par exemple, annulé pour deux motifs la convention médicale de mars 1990 qui régit les relations entre les médecins et les caisses d'assurance-maladie et portent sur les tarifs, la formation continue, la prise en charge des "cotisations" sociales, la régulation des dépenses.
Premier motif : l'arrêté d'approbation du ministre des Affaires sociales avait scindé le texte en deux, en n'approuvant que la première étape des hausses d'honoraires inscrites à l'annexe tarifaire.
Second motif : le Conseil d'Etat a estimé que, s'agissant d'une convention unique régissant les conditions d'activité des généralistes et des spécialistes, elle aurait du être signée par au moins deux syndicats médicaux représentatifs. Or seule la FMF représentant essentiellement des spécialistes avait signé le texte, les deux autres syndicats — CSMF majoritaire et généralistes de MG — ne s'y ralliant que plus tard.
[13] Que devient l'ASV des médecins ? En 1972, l'adhésion obligatoire à l'ASV pour les médecins conventionnés est adoptée par référendum à 80% des votants, ce qui permet de réduire le montant de la cotisation et de doubler celui de l'allocation, les Caisses d'assurances-maladie continuant à payer les 2/3 de la cotisation.
Les caisses de Sécurité sociale s'engagent à payer une partie des cotisations-maladie et -vieillesse des médecins qui choisissent d'être conventionnés.
- En 1974, grand progrès de l'Irresponsabilité Institutionnelle, le régime de base est soumis à la "compensation nationale".
L'ASV sera financée entièrement par les pouvoirs publics jusqu'en 1978. Ce financement sera progressivement réduit et disparaîtra totalement en 1984 pour être alors totalement à la charge de la CARMF.
- En 1977 : mise en vigueur d'un barème de dispense de cotisation basé sur les seuls revenus professionnels (auparavant l'ensemble des ressources était pris en compte y compris celles du conjoint).
- En 1978 : le montant de la retraite de base, jusque-là plafonné à celui de l'Allocation au Vieux Travailleurs Salariés (AVTS) est majoré pour les professionnels libéraux (donc pour les médecins) ayant cotisé plus de 15 ans.
- En 1979 : la retraire du régime Complémentaire peut être prise à 60 ans avec un coefficient de minoration.
[14] L'enveloppe globale (dont l'idée a été imputée à Jacques Barrot) ne sera en fait jamais appliquée. Les caisses ne parviendront même pas à réunir une seule fois la "commission économique nationale" qui était censée fixer annuellement les objectifs de dépenses de l'année.
[15] La réforme reconnaît donc encore le libre choix du patient comme celui du médecin traitant. Ainsi, le généraliste ou le spécialiste est libre de refuser de devenir son médecin traitant à un patient qui le demanderait. De même, le patient peut modifier son choix à tout moment et librement en informant personnellement et par écrit son médecin traitant et sa caisse primaire d'assurance maladie.
Ecrit par Georges Lane
Le : 10/11/2006
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